封堵器聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石的臨床研究

管德佳

[摘要]目的 探討封堵器聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石的臨床療效。方法 選取我院2013年1月～2015年1月收治入院的輸尿管中上段結石患者200例作為研究對象，根據治療方法不同分為兩組，其中輸尿管鏡取石術（URL）中應用管路封堵器100例（實驗組），體外震波碎石（ESWL）100例（對照組），比較二種手術方式的一次性結石清除率、手術時間、術后平均出血量、血尿時間、術后住院時間、住院費用及手術并發癥發生率（術后結石漂流率、輸尿管損傷、術后發熱）。結果實驗組的手術時間、術中平均出血量、血尿時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組的術后住院時間、住院費用明與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；實驗組一次結石清除率、1個月后結石排凈率、有效率明顯高于對照組，而再次需要手術率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組術后出血、結石漂移率、術后發熱等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 輸尿管封堵器應用于輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石安全有效，且操作簡單，其對于解決上段結石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。

[關鍵詞]輸尿管管路封堵器；結石鏡；激光碎石

[中圖分類號]R693.4 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-169-04

近年來，輸尿管鏡下碎石的手術越來越多，在大大提高碎石的成功率的同時也出現許多問題，結石上移便是其中之一。目前輸尿管鏡碎石術中鈥激光碎石效率較高，不易產生結石粉末，對管腔黏膜損傷小，但經生理鹽水沖洗后結石易漂移到腎盂內，此時輸尿管硬鏡無法到達下盞，必須輸尿管軟鏡取石碎石治療，或術后行體外沖擊波碎石治療，這些都增加了患者的手術時間，術中出血及術后恢復時間變長，總體手術費用明顯增加。傳統的套石籃手術時對于結石過大及過小者無法套住，加上套石籃有損傷輸尿管黏膜及輸尿管撕脫風險，怎樣固定住結石，減少結石漂移，成為該手術的難點，封堵器的使用成功的解決了這個問題。本研究中，我們采用上海英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器在鈥激光碎石過程中對結石予以封堵以降低結石上移的機會，取得了很好的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究資料來自于我院2013年1月-2015年1月收治入院的輸尿管中上段結石患者200例，術前均經尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及B超檢查，IVU均顯示腎臟有不同程度的積水，部分病例結合逆行尿路造影明確結石下方輸尿管有無狹窄。根據治療方法不同分為兩組，其中輸尿管鏡取石術（URL）中應用管路封堵器100例（實驗組），體外震波碎石（ESWL）100例（對照組），聯合治療組男68例、女32例，年齡（36.8±3.0）歲，結石大小（1.4±0.6）cm，結石位置L水平23例、L水平35例、L水平42例，腎積水程度輕度46例、中度35例、重度19例；ESWL組男60例、女40例，年齡（38.2±2.0）歲，結石大小（1.1±0.7）cm，結石位置L水平25例、L水平37例、L水平38例，腎積水程度輕度49例、中度36例、重度15例。兩組患者性別、年齡、結石大小、腎積水程度等比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2手術方法

術前30min常規予以抗生素預防感染。患者采用腰硬外聯合麻醉，成功后改截石位，0.3%碘伏消毒會陰部手術野。術中使用Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，沿尿道口人鏡至膀胱，檢查膀胱三角區及雙輸尿管開口，沿患側輸尿管開口插入（COOK0.038）斑馬導絲，入鏡成功后至結石下緣，退出斑馬導絲。將管路封堵器遠端部位浸入生理鹽水中約5～10s，使管路封堵器親水涂層潤濕。而后將葉片在展開狀態下插入內窺鏡工作通道，推送管路封堵器，完全超越結石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態。固定結石后插入400um鈥激光光纖（普東光電HZ-B型-40W），功率：1.0-2.5J/10-12Hz碎石，完全擊碎結石至直徑2mm以下，并在內窺鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱。最后將手柄緩慢前推，直至卡鎖到位，以內窺鏡觀察，確保管路封堵器葉片完全展開后，過內窺鏡通道退出體外，所有患者術后留置雙J管4周。有輸尿管明顯狹窄患者可留置1-3個月。術后4周復查KUB理解結石情況。

1.3觀察指標

分別比較兩組患者輸尿管中上段一次性結石清除率、手術時間、術后平均出血量、血尿時間、術后住院時間、住院費用及手術并發癥發生率（術后結石漂流率、輸尿管損傷、術后發熱）。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件包進行處理，計量資料比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者手術情況比較

實驗組的手術時間、術中平均出血量、血尿時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組的術后住院時間、住院費用與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療效果比較

實驗組一次結石清除率、1個月后結石排凈率、有效率明顯高于對照組，而再次需要手術率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發癥發生率比較

實驗組術后出血、結石漂移率、術后發熱等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

輸尿管上段結石鏡下碎石最常因結石漂移致手術成功率不高。鈥激光具有：碎石功率可調、確切；結石彈跳小；組織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全。非常適合處理輸尿管結石，但仍有部分結石因漂移回腎盂致結石殘留率高，輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術中結石漂移、提高結石清除率，臨床應用價值高、治療成本低且使用安全，其對于解決上段結石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。近年來輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石技術在臨床已經廣泛應用，因鈥激光具有：碎石功率可調、確切；結石彈跳小；組織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全。非常適合處理輸尿管結石，在輸尿管上段結石鈥激光碎石中仍存在成功率不高。本研究探討封堵器聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石的臨床療效。結果顯示實驗組的手術時間、術中平均出血量、血尿時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組的術后住院時間、住院費用明與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；實驗組一次結石清除率、1個月后結石排凈率、有效率明顯高于對照組，而再次需要手術率明顯低于對照組，且比較差異均有統計學意義（P<0.05）；實驗組術后出血、結石漂移率、術后發熱等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示輸尿管封堵器應用于輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石安全有效，且操作簡單。其在臨床應用中我們有幾點體會：（1）封堵器前端材料較斑馬導絲硬，在輸尿管扭曲時更容易引導輸尿管鏡進鏡通過扭曲段，但應注意避免粗操作出現輸尿管穿孔，經停止沖水，放開出水，調整體位頭低腳高、助手托起腎臟等方法仍無法通過時建議及時中轉開放手術。（2）對于輸尿管擴張明顯應注意封堵器可能無法完全封堵輸尿管腔，操作時應先將結石部分粉碎變細后以輸尿管鉗向下拖拽至正常輸尿管下，使封堵器能夠完全封堵輸尿管腔，避免結石漂移殘留。（3）輸尿管腔封堵碎石時易出現沖洗不暢、視野不清損傷輸尿管，可以調整沖洗液流量、壓力，注射器抽吸沖洗液，注意沖洗壓力不要過高引起反流、感染擴散，避免反復進、退輸尿管鏡損傷輸尿管及退鏡后扭曲段無法再次通過。（4）碎石過程中光纖端應與輸尿管管路封堵器、輸尿管鏡保持0.5cm距離，以免損壞致輸尿管封堵器外管無法復位，取出困難，拉斷、袖套樣損傷輸尿管，及輸尿管鏡鏡片損壞視野模糊不清。本研究病例早期中有一患者因碎石過程中損傷封堵器葉片下方導管致無法復位，取出困難。經加大沖洗擴張輸尿管腔直視下退出。術后患者出現發熱、腎周積液，加強抗感染治療1周后，血常規恢復正常，腎周積液明顯減少。（5）碎石后拖拽封堵器具有一定的輸尿管損傷風險，建議葉片復位后進鏡至腎盂口或結石上方灌注生理鹽水適當增加腎盂壓力注意應腎內壓力大于30mm Hg，時間大于50s可引起術后感染性休克，后退鏡使碎石沿輸尿管鏡排出，對術中發現輸尿管、腎盂有膿苔、尿液渾濁時不應加壓沖洗，盡量縮短手術時間，避免術后感染性休克。（6）對合并輸尿管肉芽形成應先試查輸尿管管路封堵器，避免肉芽處理后輸尿管壁損傷封堵器穿出輸尿管損傷，無法通過結石封堵時可先碎石，處理影響視野肉芽組織，待有腔隙后封堵輸尿管。碎石后輸尿管肉芽組織應避免根部燒灼，避免術后輸尿管狹窄。安置封堵器過程中輕柔操作是避免輸尿管穿孔的重要前提。本研究結果顯示提示管封堵器拖拽過程中可能引起的黏膜損傷，但是低于體外震波碎石。總之，輸尿管管路封堵器的應用使輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的成功率明顯提高，拓寬了輸尿管鏡碎石的治療范圍。減少了上段結石行PCNL手術幾率和輸尿管碎石術中結石漂移、結石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助，值得臨床推廣、應用。