經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療近大關節不穩定骨折的臨床療效觀察

李興　梁琴珍　羅杰多　黎全猛　羅雨橋　羅柏鋒　鄧思然　梁靜珍

[摘要]目的 探討經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療近大關節不穩定骨折患者的臨床療效。方法 選取2014年1月～2015年1月，在我院確診為近大關節不穩定的骨折患者共84例，隨機將84例患者分成對照組與治療組。對照組患者通過解剖接骨板進行內固定治療，治療組患者通過經皮微創多向鎖定接骨板進行內固定治療。結果 治療組患者的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、并發癥發生率以及術后疼痛程度評分均低于對照組，愈合率、關節優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經皮微創多向鎖定接骨板內固定能有效對大關節不穩定骨折患者進行治療，創傷少、操作簡單、愈合率高、關節功能恢復好，值得臨床推廣。

[關鍵詞]經皮微創；多向鎖定接骨板內固定；近大關節不穩定骨折

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-193-04

隨著社會的發展，人均壽命的延長，高能量損傷及老年骨質疏松外傷導致的嚴重復雜骨折越來越多，而近大關節的骨折發生率也呈明顯上升趨勢。近大關節不穩定骨折保守治療有較高致殘率，傳統的解剖接骨板治療方法效果也不滿意，因此我院開展本次試驗，探討經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療的臨床治療效果。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年1月間，我院收治的近大關節不穩定骨折患者共84例，其中肱骨近端26例、股骨遠端18例、脛骨近端22例、脛骨遠端18例。按各部位骨折將84例近大關節不穩定骨折患者分成兩組，每組各42例。對其中一組患者通過解剖接骨板進行內固定治療，稱之為對照組。對照組中，男29例，女13例，42例近大關節不穩定骨折患者的平均年齡為（53.6±1.7）歲。另一組患者則通過經皮微創多向鎖定接骨板進行內固定治療，稱之為治療組。治療組中，男28例，女14例，42例近大關節不穩定骨折患者的平均年齡為（53.7±1.4）歲。兩組近大關節不穩定骨折患者的一般資料數據差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

對照組患者麻醉后作骨折端外側切口，長10-20cm不等（長度根據骨折線及擬安裝接骨板長度確定），剝離骨折端及遠近段軟組織附著，范圍約接骨板長度，顯露骨折端及碎片，復位后通過解剖接骨板對其進行固定。

治療組患者接受持續腰硬聯合麻醉或臂叢麻醉完成后，仰臥于多功能復位牽引手術床上，醫護人員跨過避開骨折端，于骨折遠近段各作2～4cm小切口，骨折端經牽引、克氏針橇撥、復位鉗鉗夾等方法間接復位，維持肢體軸線、長度、矯正成角及對平整關節面（關節面移位嚴重、難以復位者可另作小切口輔助復位并使用克氏針臨時固定），在c臂x線機透視骨折端復位后用克氏針作臨時固定。通過手術切口，在肌肉下骨膜外建立隧道，將多向（萬向）鎖定接骨板插入骨膜外，鋼板跨越骨折斷端，利用遠近端小切口，先固定關節端，鎖定螺釘可根據骨折線及骨折塊在鎖定孔30°范圍內調整固定，再固定關節遠（近）端。沖洗傷口，關閉切口。

術后處理：手術結束后48h內停用抗生素，并在術后1d進行肢體肌肉舒張收縮鍛煉，術后3d進行關節被動活動功能鍛煉。醫護人員需對患者術后的治療反應進行實時的監測，監測內容包括患者的體溫、皮膚受壓程度以及傷口感染情況等，并隨時做好處理突發事件的準備。

1.3評價指標

對兩組治療模式下大關節不穩定骨折患者的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間以及骨折愈合率數值進行統計對比，并按關節活動疼痛、活動功能進行療效評分（優：關節活動無疼痛，骨關節活動恢復到傷前狀況；良：關節偶有疼痛，骨關節活動大部分恢復到傷前狀況；可：骨關節活動受限，有時疼痛；差：關節疼痛，不能活動）。當前兩項評價指標數值均更低、愈合率更高、關節優良率更高時，治療效果越顯著；患者骨折愈合率越高時，治療效果越顯著。

對兩組治療模式下近大關節不穩定骨折患者的并發癥發生情況進行詳細的統計，并求出相應的并發癥發生率，當并發癥發生率數值越低時，治療效果越顯著。其中，大關節不穩定骨折患者的并發癥主要有感染、骨折復位丟失、內固定松動脫出以及骨折不愈合。

對兩組治療模式下近大關節不穩定骨折患者的術后疼痛程度進行評分，術后疼痛程度的評分數值在0-10分之間，當術后疼痛程度數值越高時，可判定手術治療效果越差。

1.4統計學方法

所有數據均通過統計學軟件包SPSS19.0進行處理，術中出血量、手術時間、骨折愈合時間的計量資料以（x±s）表示，組間比較以t檢驗進行，愈合率以及關節優良率的計數資料以百分率進行表示，組間比較以x2檢驗進行，當P<0.05時，差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組治療模式下大關節不穩定骨折患者的各項數據比較

治療組大關節不穩定骨折患者的術中出血量、手術時間以及骨折愈合時間數值均明顯低于對照組患者，且治療組患者的愈合率、關節優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療模式下大關節不穩定骨折患者并發癥比較

治療組大關節不穩定骨折患者中有1例感染，并發癥發生率為2.38%（1例）；對照組大關節不穩定骨折患者中有1例切口感染，3例內固定松動脫出，3例骨折不愈合，1例骨折復位丟失，并發癥發生率為19.04%（8例），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組治療模式下大關節不穩定骨折患者的術后程度評分比較

治療組大關節不穩定骨折患者的術后程度評分為（3.86±1.72）分，明顯低于對照組患者的（8.08±1.43）分，差異有統計學意義（P<0.05）。

病例1：患者女性，60歲，因跌倒致右肱骨近端粉碎性骨折，手術經皮微創使用肱骨近端多向鎖定接骨板（蘇州蘇南捷邁得）內固定治療，術后骨折端復位固定、關節活動滿意。見圖1。

病例2：患者男性，46歲，因車禍致致股骨遠端（髁上、髁間）粉碎性骨折，手術在骨科牽引床牽引復位后微創使用股骨遠端萬向鎖定接骨板（蘇州蘇南捷邁得）進行內固定治療，術后x線見骨折復位固定良好，關節面平整，術后6個月見骨折端愈合、關節功能恢復良好。見圖2。

通過對典型病例進行分析，能夠有效對近大關節不穩定骨折患者經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療的各項流程進行明確，并根據相應的復查、隨訪以及關節功能測定對經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療的臨床治療效果進行評定，為其他近大關節不穩定骨折患者的治療方案提供可參考的依據。

3.討論

通過對我院大關節不穩定骨折患者的臨床病例進行統計，可以發現，近年來大關節不穩定骨折患者具有較高的發病率，其致傷原因包括交通傷、高處墜落傷以及擠壓傷。由于近大關節的組織具有一定的不規則性，其附近更有人體的重要神經以及血管，常常合并不同程度的部位損傷，具有較高的出血率以及致殘率，因此相應的臨床治療技術也具有更高的挑戰性。另外，隨著人們生活水平的提高以及骨折治療醫學技術的發展，大關節不穩定骨折患者及其家屬對臨床治療效果有了更高的期待。因此，我院開展本次的臨床治療試驗，來探討經皮微創多向鎖定接骨板內固定是否對治療近大關節不穩定骨折具有顯著的療效。

近大關節骨折患者的保守治療外固定制動時間長，雖可使部分骨折愈合，但并發癥多，嚴重影響肢體功能，手術治療已成為大趨勢。按A0骨折治療原則使用傳統的解剖接骨板手術內固定，為使骨折端得到解剖復位及堅強固定，需廣泛顯露骨折端進行手術操作。對骨折部位的軟組織廣泛切開及剝離骨折端軟組織附著，使手術操作時間長、出血多、創傷大、骨折端的血運及軟組織破壞嚴重。犧牲骨折端骨的血運使骨折延遲愈合、不愈合率也隨之升高，而關節周圍軟組織的再損傷也勢必對關節功能的恢復造成影響；骨折端的延遲愈合、不愈合及鋼板的堅強固定板又導致出現鋼板折斷等并發癥，使關節功能恢復欠佳，并在術后有明顯的疼痛感。

傳統的解剖接骨板內固定注重骨折端的穩定性，忽視了軟組織保護及生物學環境因素，使其出現的并發癥較多。而經皮微創技術使用小切口及鎖定接骨板手術，通過骨折遠近段2-4cm小切口操作，不顯露骨折端及剝離骨膜，術中維持肢體軸線、長度、矯正成角及關節面平整，骨折端經手法牽引、克氏針橇撥間接復位，經肌下骨膜外插入鋼板，橋接固定骨折端，能最大限度保護軟組織及骨折端血運，使生物學環境破壞小，減輕手術損傷，利于骨折端愈合。鎖定接骨板通過鎖定釘與鎖定螺紋孔鎖定成為一體，達到角穩定作用，有較好的結合力和抗拉力，具有較強的抗旋轉及抗彎能力，使螺釘松動的概率大大降低。而多向鎖定接骨板設計（也稱萬向鎖定接骨板）較普通鎖定接骨板更先進，普通鎖定接骨板近關節端鎖定孔方向固定，因而不能進行角度調整，而需耗時調整接骨板安放位置及避開骨折線，使手術時間較長、出血量也較多。而多向鎖定接骨板有兩方面重要優點：（1）關節端鎖定孔內設計有轉環及限位銷，可沿軸心進行15°擺動，即可進行30°方向的調節，可以根據骨折線的需要進行角度調整，操作靈活，能對骨折端及骨塊進行良好固定，更適合使用于微創手術；（2）關節端鎖定釘為松質骨空心鎖定螺釘設計，空心鎖定螺釘對松質骨把持力較大，對骨折疏松患者固定更牢靠；上釘前可先行克氏針固定并透視理想后再上釘固定，使固定更準確、操作更方便，并能有效減少由于患者日常活動牽扯所導致的疼痛。

對近大關節不穩定骨折患者進行經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療，相比于接受解剖接骨板的內固定治療，由于手術切口較小，能夠最大程度對患者的骨骼、軟組織進行保護，因此能夠在治療中有效對患者傷口的出血量進行控制，并在一定程度上縮短患者的手術時間、骨折愈合時間。另外，在手術成功完成后，經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療也具有更高的愈合率以及關節優良率，在減少患者并發癥發生的同時，帶給患者更少的疼痛感。各項評價指標的數據差異通過統計學軟件的處理，差異有統計學意義（P<0.05）。

我院開展經皮微創多向鎖定接骨板內固定治療近大關節不穩定骨折，初步發現此技術是操作簡便、出血創傷小、愈合率高、愈合快、并發癥少的微創手術方法，能降低患者的致殘率、減輕痛苦、獲得良好關節功能，是治療近大關節不穩定骨折的良好方法，因此值得在臨床治療中推廣使用。