ICU譫妄評估的滯后性因素分析與對策

蘇芬菊　石國鳳　崔玉香　王天蘭　張璐姣　于洪秀

[摘要]ICU譫妄評估對危重患者護理質(zhì)量及預(yù)后意義重大，但我國譫妄評估起步晚發(fā)展慢，本研究對評估的組織性和個體性滯后性因素進行分析，提出可以通過完善培訓(xùn)機制，組建專家團隊，進行縱向梯次教育，借鑒先進培訓(xùn)工具，維持和諧的醫(yī)護關(guān)系和良好反饋形成，倡導(dǎo)人文觀念、實行激勵機制，調(diào)動ICU護士的評估積極性，形成強大的推動力量，促進ICU譫妄評估工具在我國的應(yīng)用及研究發(fā)展，提高ICU患者的護理質(zhì)量和出院結(jié)局，為管理者和研究者提供參考。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護室；譫妄；評估

[中圖分類號]R459.7 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-219-03

ICU是重癥患者集中的地方，譫妄發(fā)生率高，據(jù)報道可達11%～87%。ICU譫妄導(dǎo)致患者機械通氣和住院時間延長，患者認知和生活能力下降，老年患者癡呆率及患者死亡率升高，造成醫(yī)療費用的增多，加重了患者的家庭負擔(dān)。通過譫妄的監(jiān)測和干預(yù)能夠有效改善患者預(yù)后，而臨床中護士是和患者接觸最多的人，因此，護士能否進行譫妄的早期識別對ICU患者意義重大。本研究針對ICU譫妄的評估工具、影響護士評估的因素及對策進行分析，現(xiàn)報道如下。

1.相關(guān)概念和現(xiàn)狀

譫妄是一種注意和認知功能的急性改變，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。發(fā)生于ICU的譫妄被稱為ICU譫妄。ICU譫妄早期曾被命名為ICU精神病、ICU綜合征和急性意識模糊狀態(tài)，而后美國精神病協(xié)會推薦，采用統(tǒng)一的名稱。ICU譫妄主要有三種臨床亞型：興奮型、抑制型和混合型。

目前，國內(nèi)外應(yīng)用的ICU譫妄評分工具主要有：CAM-ICU（ICU患者意識模糊評估法）、ICDSC（ICU譫妄篩查表）、NEECHAM（NEECHAM意識模糊量表）。2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCM）/危重病學(xué)會（SCCM）針對疼痛、情緒激動和譫妄的臨床實踐指南根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議使用CAM-ICU和ICDSC這兩種信、效度高的工具對ICU患者進行常規(guī)的譫妄監(jiān)測。但國內(nèi)臨床工作中護士使用的譫妄評估工具較少，且采用的工具因人而異，沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。護士往往只是憑借臨床經(jīng)驗和觀察對患者進行簡單評估，并不科學(xué)。

2.ICU譫妄評估滯后性因素分析

2.1組織因素

目前，我國ICU護理人力資源仍處于短缺狀態(tài)，編配及結(jié)構(gòu)安排尚不合理。護理管理者和組織可能會因人力資源問題而不愿開展譫妄評估工作。加之護理管理者自身對譫妄的了解及重視程度不夠，正向引導(dǎo)和行政強化不充分。很多ICU沒有制訂針對譫妄的護理程序或提出具體干預(yù)措施，評估工作往往依據(jù)臨床經(jīng)驗，缺乏制度規(guī)范，導(dǎo)致護士的譫妄評估執(zhí)行力滯后。同發(fā)達國家相比，我國無論是學(xué)院教育還是職業(yè)繼續(xù)教育，在譫妄及其評估工具的培訓(xùn)上均顯不足。很多有求知欲望的臨床護士希望學(xué)習(xí)相關(guān)知識，卻苦于沒有可靠的學(xué)習(xí)途徑。張麗麗等研究發(fā)現(xiàn)，只有很少一部分人是通過院校教育獲得相關(guān)知識的，反映了護理教育中的不重視程度。此外，臨床醫(yī)生未根據(jù)護士對譫妄的評估結(jié)果調(diào)整治療策略和用藥方案，導(dǎo)致護士對評估目的產(chǎn)生質(zhì)疑，積極性不高，影響評估工作的開展。提示護理管理者在譫妄評估的推廣中必須對醫(yī)護合作問題做出考量，不斷優(yōu)化評估程序，有效利用評估結(jié)果，促進患者譫妄的良性轉(zhuǎn)歸。

2.2護士因素

ICU護理人員對譫妄及評估工具認識缺乏，護士尚未認識到譫妄評估與患者預(yù)后的密切相關(guān)性，在實際工作中很難做到有效評估。護士存在著譫妄識別是醫(yī)生的責(zé)任不屬于護理工作的誤區(qū)，對譫妄早期識別的重視程度不夠。在開展ICU譫妄評估的過程中如何提高護士的認知水平就成了管理者必須要解決的問題。ICU工作繁重，護士不了解這些工具在譫妄評估用時上的優(yōu)勢，擔(dān)心評估程序會增加工作量，甚至影響工作效率，因此主觀上不愿進行評估。另外，特殊的工作環(huán)境導(dǎo)致ICU護士更易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，致使護理工作呈現(xiàn)機械性，影響ICU護士的共情能力。護士不能充分地同情患者，進而疏于對患者的譫妄管理。

2.3患者因素

ICU患者病情復(fù)雜，氣管插管比例大，某些患者視力聽力不正常，或病情導(dǎo)致的理解能力差，配合度不高，影響護患溝通效果，造成護士進行譫妄評估有一定困難。

3.對策

3.1建立標(biāo)準(zhǔn)體系，完善培訓(xùn)機制，促進醫(yī)護合作

加強危重癥護理經(jīng)驗交流，達成共識，建立標(biāo)準(zhǔn)體系，指導(dǎo)臨床護士選擇合適的評估工具，進行規(guī)范評估。完善培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，組建譫妄相關(guān)的專家及師資隊伍，將譫妄評估納入到ICU專科護士培訓(xùn)中；健全學(xué)院教育及繼續(xù)教育中的課程設(shè)置，形成科學(xué)的培訓(xùn)體系。結(jié)合縱向梯次教育，采用多種教學(xué)方式，如結(jié)合講授與情景式教學(xué)、床旁教學(xué)等復(fù)合式教學(xué)方法培訓(xùn)效果顯著。積極的醫(yī)護合作能夠發(fā)揮團隊作用，能降低患者病死率，提高護理安全性。陳靜等建議，采取行政干預(yù)、跨學(xué)科仿真模擬訓(xùn)練、開設(shè)跨專業(yè)教育等措施，能夠加強醫(yī)護人員間的信任合作，促進良好醫(yī)護關(guān)系的形成。護士將譫妄評估結(jié)果匯報醫(yī)生，醫(yī)生能夠根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整治療方案和用藥策略，給予護士相關(guān)反饋，定期總結(jié)，形成醫(yī)護相互促進，共同開展譫妄評估診斷與治療、改善患者預(yù)后的良性循環(huán)。

3.2借鑒先進經(jīng)驗，提高護士評估積極性

對ICU病房護士采用培訓(xùn)手冊、教學(xué)錄像、評估程序圖等來自ICU譫妄網(wǎng)站的資源進行培訓(xùn)，利于護士迅速掌握評估方法。經(jīng)過短期培訓(xùn)，護士可熟練使用CAM-ICU對患者進行評估，平均用時可達1～2min，可幫助護士打消對工作量和耗時的憂慮。因此，建議護理管理者借鑒以往研究中的先進經(jīng)驗，利用現(xiàn)有工具，提高培訓(xùn)效率，改善培訓(xùn)效果。護理管理者可充分利用激勵機制和人文管理，調(diào)動護理人員的積極性，用獎勵的辦法促使護士參與到譫妄評估中，并形成工作制度和習(xí)慣。倡導(dǎo)護士的愛傷觀念，給予患者充分的同情與尊重，轉(zhuǎn)變護理理念，對患者實施人性化護理，定期對譫妄的治療和護理進行效果評價，及時修正不足，適度調(diào)整工作程序，找到契合我國國情和醫(yī)院院情的推動方式，促進譫妄工具的發(fā)展和應(yīng)用。

3.3靈活使用評估工具，改善患者配合度

采取字母法或圖片法，靈活使用評估工具，對于視力障礙的患者選擇字母法，對于聽力受損、不能說話、小學(xué)以下文化程度的患者選擇圖片法，保證譫妄評估的效果。也可采用手勢或書寫等途徑改善護患溝通效果，提高患者配合度，實現(xiàn)高質(zhì)高效的譫妄評估。此外，臨床中實行彈性探視制度，通過家屬的安慰改善患者心理狀態(tài)，也是提高患者配合度的一種可選方法。

4.啟示

國內(nèi)雖然已有學(xué)者將譫妄評估工具的簡體中文版翻譯完畢，證實了在我國的可行性和實用性。但到目前為止，ICU譫妄評估工具還未被常規(guī)應(yīng)用，作者結(jié)合國外應(yīng)用經(jīng)驗及我國國情分析了滯后性因素和解決策略，希望能夠通過構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)體系，完善培訓(xùn)機制，借鑒先進培訓(xùn)工具，維持和諧的醫(yī)護關(guān)系和良好反饋形成，管理者倡導(dǎo)人文觀念、實行激勵機制，調(diào)動ICU護士的評估積極性，促進ICU譫妄評估工具在我國的應(yīng)用及研究發(fā)展，提高ICU患者的護理質(zhì)量和出院結(jié)局。