慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影響因素分析及對策

尹志洋，劉建華，馬秀紅

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·診治分析·

慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影響因素分析及對策

尹志洋，劉建華，馬秀紅

目的分析慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)住院患者病情再次加重的影響因素及對策。方法選取2013年5月—2015年5月于北京懷柔醫院呼吸科住院治療的AECOPD患者242例，根據住院期間臨床癥狀是否再次加重將所有患者分為急性加重組132例和緩解組110例。分析兩組患者一般資料、營養狀況、呼吸困難程度、合并癥、肺功能指標及本次治療情況。結果兩組患者性別、年齡≥70歲者所占比例、吸煙率以及慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程≥5年、急性發作頻率≥6次/年、入院前規范使用支氣管擴張劑、氧分壓(PaO2)<60 mm Hg、靜脈使用抗生素者所占比例比較，差異無統計學意義(P>0.05);急性加重組患者入院前長期家庭氧療者所占比例低于緩解組，體質指數(BMI)<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、基礎疾病權重指數(WIC)≥3、改良呼吸困難指數(mMRC)≥3、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)<50%、靜脈使用糖皮質激素者所占比例、無創通氣治療所占比例、呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂及肺炎發生率均高于緩解組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，血清清蛋白<30 g/L〔OR=2.894,95%CI(1.123，1.856)〕、合并呼吸衰竭〔OR=2.175,95%CI(1.849，2.891)〕、合并肺炎〔OR=2.785,95%CI(1.322，2.456)〕、FEV1%<50%〔OR=2.582,95%CI(2.034，4.152)〕是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素(P<0.05)。結論血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素，應加強對上述患者的重視，制定有針對性的預防措施，以改善患者預后。

肺疾病，慢性阻塞性；影響因素分析；預防

尹志洋，劉建華，馬秀紅.慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影響因素分析及對策.[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：70-72.[www.syxnf.net]

YIN Z Y，LIU J H，MA X H.Influencing factors and countermeasure of exacerbation in hospitalized AECOPD patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：70-72.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的嚴重危害人類健康的呼吸系統疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD病程中的急性發病，其主要發病機制是慢性炎癥，并受其他多種因素的共同影響。AECOPD極易引發呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等，病死率較高[1]。在我國40歲以上人群中，COPD患病率約為8.2%，AECOPD患者發作頻率為0.5～3.5次/年[2]。AECOPD住院患者病情再次加重的影響因素一直是臨床研究的熱點話題之一。本研究旨在分析AECOPD住院患者病情再次加重的影響因素及對策，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年5月—2015年5月于北京懷柔醫院呼吸科住院治療的AECOPD患者242例。納入標準：(1)符合中國專家共識(草案)中AECOPD的診斷標準[3]；(2)年齡62～81歲；(3)肺功能分級：Ⅲ～Ⅳ級；(4)經本院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重腎功能不全患者；(2)伴心肌梗死、中風、腫瘤患者；(3)伴肺部其他疾病患者。根據住院期間臨床癥狀是否再次加重將所有患者分為急性加重組132例和緩解組110例。

1.2方法

1.2.1資料收集通過查閱病歷，收集所有患者的一般資料和病歷資料。一般資料包括性別、年齡、吸煙、COPD病程、急性發作頻率、入院前是否長期家庭氧療、規范使用支氣管擴張劑情況、基礎疾病及其數量；同時觀察兩組患者的營養狀況〔體質指數(BMI)<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L為營養不良〕、呼吸困難程度〔基礎疾病權重指數(WIC)≥3、改良呼吸困難指數(mMRC)≥3為呼吸困難〕、合并癥(包括呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、肺炎等)、肺功能指標〔第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)<50%及氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕、本次治療情況(靜脈使用糖皮質激素、靜脈使用抗生素及無創通氣治療)。其中WIC是基于患者基礎疾病的評分系統，包括19種基礎疾病，根據疾病權重賦值1～6分，累積之和即為該患者的WIC。

1.2.2病情評定標準AECOPD住院患者病情緩解：在未進行有創機械通氣治療的情況下，患者mMRC、動脈血氣分析指標達基線水平、癥狀緩解可出院；病情加重：經常規治療后，mMRC及動脈血氣分析指標加重，需行有創機械通氣治療。mMRC分級：0級：沒有氣喘；1級：在登2～3層樓等重度活動時出現氣喘；2級：在快步走或登1層樓等中度活動時出現氣喘；3級：在正常速度行走等輕度活動時即出現氣喘；4級：在慢步等最小活動時即出現氣喘；5級：輕微活動即可導致持續氣喘[4]。

2　結果

2.1單因素分析兩組患者性別、年齡≥70歲者所占比例、吸煙率以及COPD病程≥5年、急性發作頻率≥6次/年、入院前規范使用支氣管擴張劑、PaO2<60mmHg、靜脈使用抗生素者所占比例比較，差異無統計學意義(P>0.05);急性加重組患者入院前長期家庭氧療者所占比例低于緩解組，BMI<18.5kg/m2、血清清蛋白<30g/L、WIC≥3、mMRC≥3、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質激素者所占比例、無創通氣治療所占比例、呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂及肺炎發生率高于緩解組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2多因素分析將單因素分析中有統計學差異的因素納入多因素分析，以入院前長期家庭氧療、BMI<18.5kg/m2、血清清蛋白水平<30g/L、WIC≥3、mMRC≥3、呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、肺炎、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質激素、無創通氣治療為自變量(賦值見表2)，以AECOPD住院患者病情再次加重(賦值：是=1，否=0)為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，血清清蛋白<30g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表2　變量賦值

表3AECOPD住院患者病情再次加重影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of exacerbation in hospitalized AECOPD patients

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值入院前長期家庭氧療0.0040.0033.1251.003(1.000,1.006)0.086BMI<18.5kg/m20.0030.0023.0651.002(1.000,1.004)0.092血清清蛋白<30g/L1.5540.41010.0122.894(1.123,1.856)0.000WIC≥30.0060.0043.2161.012(1.005,1.321)0.068mMRC≥30.0050.0033.1121.004(1.000,1.007)0.084合并呼吸衰竭1.3210.3686.9682.175(1.849,2.891)0.024合并酸堿平衡紊亂0.0780.0103.4531.251(1.036,1.321)0.056合并肺炎1.4860.3857.1252.785(1.322,2.456)0.008FEV1%<50%1.3320.3704.3542.582(2.034,4.152)0.024靜脈使用糖皮質激素0.0650.0123.3521.114(1.025,1.265)0.061無創通氣治療0.0800.0213.4121.121(1.020,1.312)0.052

表1　AECOPD住院患者病情再次加重影響因素的單因素分析〔n(%)〕

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病，BMI=體質指數，WIC=基礎疾病權重指數，mMRC=改良呼吸困難指數，FEV1%=第1秒用力呼氣容積占預計值百分比，PaO2=氧分壓

3　討論

COPD誘因復雜多樣，患者常反復發作、遷延不愈。AECOPD住院患者病情再次急性加重的原因更加復雜，隨著COPD病程的延長，老年COPD患者常因氣道病變不可逆轉而引起心肺功能障礙，加上其常合并冠心病、高血壓等多種慢性基礎疾病，進一步導致肺部氣體交換功能下降及AECOPD患者住院期間病情加重，甚至出現惡化。

為進一步明確AECOPD住院患者病情再次加重的原因，本研究對AECOPD住院患者病情再次加重的影響因素進行單因素分析，結果顯示，急性加重組患者入院前長期家庭氧療者所占比例低于緩解組，BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、WIC≥3、mMRC≥3、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質激素者所占比例、無創通氣治療所占比例、呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂及肺炎發生率均高于緩解組，與國內外文獻報道結果一致[5-6]。長期家庭氧療有助于改善患者營養不良狀況，減輕患者呼吸道癥狀，進而改善患者預后；而營養狀況直接影響著患者的病情進展與預后；呼吸困難程度指標WIC≥3、mMRC≥3反映了COPD患者呼吸狀態；反復發作的COPD又是重癥肺炎的病理基礎，炎性反應加重了肺通氣和氣體交換障礙，導致動脈PaO2下降，酸性代謝產物潴留，造成酸堿平衡紊亂，因此對于WIC≥3、mMRC≥3患者，除在疾病穩定期加強呼吸功能鍛煉外，急性發作期還應及早給予糖皮質激素沖擊治療[7]，盡快改善患者的呼吸道癥狀；對于BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L患者，應進行必要的營養支持治療[8]；對于合并呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂及肺炎患者，應在積極選用敏感抗生素治療的同時，早期應用激素控制癥狀[9]，必要時行有創機械通氣治療，改善患者預后。也有研究顯示，對于AECOPD患者應綜合相關因素進行分析，在吸氧、止痰、抗炎等對癥治療的基礎上，病情嚴重患者加用糖皮質激素，同時輔以中藥宣肺化痰、平喘治療，治療效果良好[10]。

AECOPD住院患者病情再次加重受多種因素共同影響，入院前長期家庭氧療、BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、WIC≥3、mMRC≥3、合并呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂及肺炎、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質激素、無創通氣治療間就存在相互影響。本研究多因素logistic回歸分析結果顯示，血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素。血清清蛋白水平是反映機體營養狀態的重要指標，其可受疾病影響而迅速下降，降低機體細胞免疫與體液免疫功能，因此其能夠準確反映AECOPD患者病情的轉歸與預后；合并呼吸衰竭、肺炎是AECOPD患者死亡的獨立危險因素，由于激素治療與肺部結構的改變，合并呼吸衰竭、肺炎患者常伴有嚴重低氧血癥，機械通氣時間、住院時間均明顯延長[11-12]；有學者研究認為，由于我國醫療水平、教育水平參差不齊，以第1秒用力呼氣容積(FEV1)評估AECOPD患者病情是否出現再次加重不夠準確[13]，但本研究中急性加重組患者FEV1%<50%者所占比例明顯高于緩解期組，多因素logistic回歸分析結果顯示，FEV1%<50%為AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素。

綜上所述，血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素，應加強對上述患者的重視，制定有針對性的預防措施，以改善患者預后。但由于本研究樣本量小，且觀察指標有限，AECOPD患者病情再次加重的影響因素可能存在分析不全面、系統等局限性，有待擴大樣本量進一步研究。

[1]李景姝,張汝峰,祝莉娜，等.無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效評估[J].中國實用醫藥,2013,8(4):237-238.

[2]張永梅,肖成志.中西醫結合治療對COPD急性加重期患者肺功能改善和免疫功能的影響[J].海南醫學院學報,2015,21(1):73-76.

[3]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案)[J].國際呼吸雜志,2012,32(22):1681-1691.

[4]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)(一)[J].全科醫學臨床與教育，2013，36(6)：484-491.

[5]葛建軍.體質指數與COPD患者生存及預后關系的回顧性隊列研究[J].實用醫學雜志，2013,29(10)：1686-1688.

[6]ROTHNIE K J,MüLLEROVH,HURST J R,et al.Validation of the Recording of Acute Exacerbations of COPD in UK Primary Care Electronic Healthcare Records[J].PLoS One，2016，11(3):e0151357.

[7]彭紅星,楊榮時,曾玉蘭，等.低蛋白血癥對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并慢性呼吸衰竭患者預后的影響[J].臨床內科雜志,2011,28(7):490-491.

[8]馬真,卓宋明,周路球，等.體重指數與慢性阻塞性肺疾病的相關性研究[J].現代預防醫學,2011,38(12):2417-2418.

[9]李郝,周紅艷.慢性阻塞性肺疾病急性加重期降鈣素原與炎癥因子的相關性分析[J].海南醫學院學報,2014,20(3):347-349.

[10]李現發.中西醫結合治療COPD急性加重期患者的療效分析[J].現代診斷與治療，2012,23(5):417-419.

[11]鄧朋亮.慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭患者病死率現狀調查及影響因素分析[J].實用預防醫學,2015,22(11):1346-1348.

[12]STEER J,NORMAN E M,AFOLABI O A,et al.Dyspnoea severity and pneumonia as predictors of in-hospital mortality and early readmission in acute exacerbations of COPD[J].Thorax，2012，67(2):117-121.

[13]盧水煥,陸俊羽,劉學員，等.AECOPD住院患者病情惡化的危險因素研究[J].臨床肺科雜志,2015,20(1):4-6.

(本文編輯：李越娜)

101400北京市，北京懷柔醫院呼吸科

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.018

2016-05-12；

2016-07-24)