骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓活檢聯合免疫組化對骨髓增生異常綜合征診斷價值探討

李清平　肖波　黎艷

[摘 要] 目的：探討骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓活檢聯合免疫組化對骨髓增生異常綜合征的診斷價值。方法：觀察120例MDS患者骨髓涂片及活檢的形態學特征，同時利用免疫組織化學檢測CD34在所有樣本石蠟切片中的表達情況。結果：骨髓活檢單項診斷符合率明顯高于骨髓涂片單項診斷符合率，骨髓活檢聯合免疫組化的診斷符合率最高。三系病態造血骨髓涂片對紅系檢出率高，骨髓活檢對粒系檢出率高，而免疫組化可以排除骨髓活檢中的假陽性率。增生程度Ⅲ級以上者，骨髓切片比骨髓涂片的檢出率更高。尤其是增生程度IV、V，骨髓切片檢出能力明顯優于骨髓涂片。結論：骨髓活檢聯合免疫組化在診斷符合率、粒系病態造血和增生程度檢出能力均高于骨髓涂片，而骨髓涂片對紅系病態造血檢出能力更具優勢。

[關鍵詞] 骨髓增生異常綜合征；骨髓涂片；骨髓活檢；免疫組織化學

中圖分類號：R551 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-069-03

DOI：10.11876/mimt201604026

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組以外周血細胞減少、骨髓無效造血及骨髓發育異常為主要特征的細胞惡性克隆性疾病[1-2]。臨床表現以進行性貧血常見，粒細胞降低或缺乏時表現為反復感染，血小板生成不足則表現為各臟器的出血，嚴重者可能進展為急性髓細胞白血病[3-4]。骨髓涂片、骨髓活檢是診斷MDS最常用的細胞形態學檢測手段[5-7]。CD 34是一種跨膜糖蛋白，在正常干細胞、定向祖細胞和淋巴性前體細胞上均有表達[8-9]，在正常人骨髓細胞中不表達或者低表達，在MDS 中表達增加，尤其可以識別帶有強烈髓系前體細胞標記的真性“幼稚前體細胞異常定位”（ALIP）。本研究通過對比確診的120例MDS患者骨髓涂片及活檢的形態學特征，利用免疫組織化學檢測CD34表達情況，探討骨髓活檢聯合免疫組織化學法對MDS的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年1月至2015年7月我院臨床資料完整、經臨床、血象、骨髓涂片、骨髓活檢，參照 WHO造血組織和淋巴系統腫瘤分類標準（2008年）確診的MDS患者共120例。其中，男 87例，女33例，年齡15～85歲，中位年齡52歲。

1.2 材料與方法

1.2.1 骨髓涂片及切片 利用B65-01型骨髓活檢針在患者髂后上棘局部麻醉后抽取骨髓液，立即推片制成涂片，晾干后進行瑞氏染色，光鏡下觀察有核細胞增生程度及紅系、粒系和巨核系細胞是否發育異常，計數分類500 個有核細胞。

取骨髓組織塊，經固定、脫鈣、脫水、浸透、石蠟包埋、切片，所有切片HE染色，光鏡下觀察粒系ALIP 現象及紅系、巨核系細胞是否發育異常。

1.2.2 免疫組織化學染色 樣本切片脫蠟和水化，抗原修復，免疫組織化學染色，操作按照說明書要求，結果判讀：CD34以胞漿出現黃色或棕黃色顆粒為陽性細胞。陽性結果判斷按照染色程度和顯色細胞的數量結合進行歸類：細胞顯色比例<5%（-）；細胞顯色比例在 5%～25%之間，淡黃色（+）；細胞顯色比例在25%～ 50%之間，黃色（++）；細胞顯色比例>50%，棕黃色（+++）。以（ ++ ）、（ +++ ）者為免疫組化陽性表達。

1.2.3 統計學處理 使用SPSS11.0軟件，計數資料行χ2檢驗或Fishers確切概率法檢驗，相關比較采用Spearman等級相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷符合率

骨髓涂片單項診斷符合率64.2%（77/120），骨髓活檢單項診斷符合率87.5%（105/120），骨髓活檢聯合免疫組化診斷符合率93.3%（112/120）。骨髓活檢單項診斷符合率明顯高于骨髓涂片單項診斷符合率，差異具有統計學意義（P<0.05）。骨髓活檢聯合免疫組化的診斷符合率最高。

2.2 三種方法在MDS病態造血檢出率比較

如表1所示，骨髓活檢及骨髓活檢+免疫組化粒系檢出率高于骨髓涂片，紅系檢出率低于骨髓涂片，組間比較差異有統計學意義。

2.3 增生程度

120例患者中，骨髓活檢檢出增生程度Ⅲ級以上檢出率95.8%，骨髓涂片Ⅲ級以上者檢出率70.8%，差異具有統計學意義（P<0.05）。增生程度IV、V者， 骨髓活檢的檢出率分別為21.7%和24.2%，骨髓涂片的檢出率分別為9.2%和13.3%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

MDS是起源于造血干細胞的高度異質性血液系統疾病，發病機制非常復雜，而臨床特征缺乏特異性，預后情況比較差[10-12]。MDS在老年人中高發，但是老年患者本身身體素質差，可能掩蓋了MDS的部分癥狀，因此臨床易誤診及漏診[13-14]。

本研究通過對比骨髓涂片單項、骨髓活檢單項、骨髓活檢聯合免疫組化的診斷符合率，發現骨髓活檢單項診斷符合率明顯高于骨髓涂片單項診斷符合率，骨髓活檢聯合免疫組化的診斷符合率最高。說明免疫組織化學法能提高骨髓活檢的診斷水平。

骨髓病態造血是診斷MDS的關鍵[15]，紅系病態造血在涂片的特征包括巨大嗜多色（堿性）紅細胞 、多核及分葉核幼紅細胞、類巨幼樣變紅細胞、環鐵粒幼紅細胞等形態，骨髓涂片對細胞形態的觀察優于活檢切片，因此骨髓涂片在紅系病態造血檢出率比骨髓活檢更具優勢。

本實驗發現骨髓活檢對粒系病態造血檢出率高于骨髓涂片。粒系病態造血在骨髓活檢的特征是“ALIP ”陽性：原始粒細胞和早幼粒細胞3～5 個聚集成簇位于骨小梁間區稱為“ALIP”，一張切片中“ALIP ”≥3個則為“ALIP ”陽性。本組所觀察的120例MDS患者有88例檢出“ALIP”現象，占73.3%。而粒系病態造血在骨髓活檢易檢出的原因可能是骨髓切片的取材范圍廣，未破壞原始細胞以集簇或集叢的結構存在，而在涂片制作過程中可能破壞了原始細胞這種結構。但是活檢中“ALIP”現象是由髓系前體細胞（真性）或巨核系和紅系前體細胞（假性）兩類細胞組分構成，因此活檢切片診斷中存在假陽性現象。而CD34可以特異性識別髓系前體細胞標記的真性“ALIP”，從而提高骨髓活檢的診斷水平[16-17]。

總之，骨髓活檢聯合免疫組化在診斷符合率、粒系病態造血檢出率高和Ⅲ級以上增生檢出能力優于骨髓涂片，而骨髓涂片在紅系病態造血檢出率更高。骨髓活檢、骨髓涂片、免疫組織化學三者各具優勢，互相補充，可提高MDS診斷的準確性。

參 考 文 獻

[1] Taran SJ， Taran R. Role of iron chelation in improving survival： An integral part of current therapy for myelodysplastic syndromes[J].South Asian J Cancer， 2015， 4（4）：186-188.

[2] Liu Q， Zhu H， Dong J， et al.Defective proliferative potential of MSCs from pediatric myelodysplastic syndrome patients is associated with cell senescence [J].Int Clin Exp Pathol， 2015，8（10）：13059-13066.

[3] Pinto V， Balocco M， Ambaglio I， et al.Iron overload-related heart failure in a patient with transfusion-dependent myelodysplastic syndrome reversed by intensive combined chelation therapy[J].Clin Case Rep， 2015， 3（11）：952-954.

[4] 謝薇. 骨髓增生異常綜合征發病機制的探索性研究[D].武漢：華中科技大學， 2010.

[5] 肖志堅. 骨髓增生異常綜合征：現況與問題[J]. 白血病·淋巴瘤， 2005， 14（4）：193-196.

[6] 孫富英. 低危骨髓增生異常綜合征免疫表型分析[D]. 沈陽：遼寧醫學院， 2012.

[7] 張雅西，梁月娜，覃永亮等. 骨髓涂片聯合骨髓活檢在骨髓增生異常綜合征診斷中的臨床意義[J].黑龍江醫學，2014， 7（38）：768-770.

[8] Zhang W， Shao Z， Fu R， et al. Down-regulation of TET2 in CD3（+） and CD34（+） cells of myelodysplastic syndromes and enhances CD34（+） cells proliferation[J].Int Clin Exp Pathol， 2015， 8（9）：10840-10846.

[9] Cha CH， Park CJ， Chi HS， et al. CD34 and p53 immunohistochemical stains differentiate hypocellular myelodysplastic syndrome （hMDS） from aplastic anemia and a CD34 immunohistochemical stain provides useful survival information for hMDS[J].Ann Lab Med， 2014，34（6）：426-432.

[10] Gao S， Li Z， Fu JH， et al. Decitabine in the Treatment of Acute Myeloid Leukemia and Myelodysplastic Syndromes， Which Combined with Complex Karyotype Respectively[J].Asian Pac Cancer Prev， 2015， 16（15）：6627-6632.

[11] Komrokji RS， List AF. Short and long-term benefits of lenalidomide treatment in patients with lower-risk del（5q） myelodysplastic syndromes[J].Ann Oncol， 2016， 27（1）：62-68.

[12] Kallick CA， Friedman DA， Nvindo MB. Could ehrlichial infection cause some of the changes associated with leukemia， myelodysplastic diseases and autoimmune disorders， and offer antibiotic treatment options？[M].Med Hypotheses， 2015， 85（6）：891-893.

[13] Shadman M， Deeg HJ.Hematopoietic Cell Transplantation for Older Patients with MDS[J]. Mediterr Hematol Infect Dis， 2014， 6（1）：e2014056.

[14] Saber W， Le Rademacher J， Sekeres M， et al. Multicenter biologic assignment trial comparing reduced-intensity allogeneic hematopoietic cell transplant to hypomethylating therapy or best supportive care in patients aged 50 to 75 with intermediate-2 and high-riskmyelodysplastic syndrome： Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network #1102 study rationale， design， and methods [J].Biol Blood Marrow Transplant， 2014， 20（10）：1566-1572.

[15] 肖志堅， 郝玉書. 骨髓增生異常綜合征的診斷分型與預后判斷及療效標準[J]. 中華內科雜志， 2002， 41（12）：846-848.

[16] Abe-Suzuki S， Kurata M， Abe S， et al. CXCL12+ stromal cells as bone marrow niche for CD34+ hematopoietic cells and their association with disease progression in myelodysplastic syndromes[J].Lab Invest， 2014，94（11）：1212-1223.

[17] Wong YF， Micklem CN， Taguchi M， et al. Longitudinal Analysis of DNA Methylation in CD34+ Hematopoietic Progenitors in Myelodysplastic Syndrome[J].Stem Cells Transl Med， 2014， 3（10）：1188-1198.