ERCP在膽囊切除術致膽管損傷中的臨床應用

李剛　王永兵　鄭君華　徐斌　莊楊　顧忠民

[摘 要] 目的：探討內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP））在膽囊切除術致膽管損傷中的應用價值。方法：回顧性分析2008年1月—2015年5月本院收治膽囊切除術中及術后應用ERCP診治患者67例資料。其中術中急診行ERCP 17例，術后用于診斷和治療的50例。根據臨床癥狀、肝功能恢復及膽管通暢程度評價ERCP治療效果。結果：17例腹腔鏡術中膽囊三角暴露困難的患者中有14例成功插管，3例失敗，成功率82.4%，術后均未出現膽管損傷并發癥；50例患者術后出現異常臨床癥狀，采用ERCP確診，其中肝膽總管橫斷及結扎10例，膽瘺25例，膽管狹窄15例。肝膽總管橫斷及結扎患者均行二次手術；膽瘺患者采用鼻膽管引流；膽管損傷性狹窄采用內支架引流+球囊擴張術治療。術后采用ERCP治療46例治愈，4例未治愈者需手術治療，治愈率92%。隨訪1～7 年，隨訪期間有2例患者出現狹窄，再次手術治療。結論：ERCP對腹腔鏡膽囊切術中膽囊三角暴露困難患者肝外膽管損傷具有預防作用，同時能夠提高術后膽管損傷診斷率，改善治療效果，具有重要臨床應用價值。

[關鍵詞] 內窺鏡逆行胰膽管造影術；膽管損傷；膽囊切除術

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-090-02

DOI：10.11876/mimt201604034

醫源性膽管損傷主要發生于膽囊切除術后，若未能及時發現和處理可能造成術后膽瘺、膽道狹窄等并相關發癥[1-2]。術后膽管損傷的診斷和治療仍舊是外科醫生的一個難題，隨著影像學技術的發展，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）應用逐漸廣泛。本文回顧性分析2008年1月—2015年5月本院收治的膽囊切除術中急診和術后應用ERCP進行診斷和治療全部患者臨床資料，旨在探討ERCP在膽囊切除術致膽管損傷診療中價值，為臨床提供參考。

1 臨床資料

我院2008年1月—2015年5月膽囊切除術中應用ERCP患者共67例，男35例，女32例；年齡35～75歲。其中腹腔鏡術中由于膽囊三角暴露困難的患者急診行ERCP 17例；術后ERCP進行膽管損傷診斷和治療的50例，獲診時間2d～2 年，主要臨床表現有腹痛、發熱、黃疸及腹腔引流管有膽汁等。

2 結果及隨訪

17例腹腔鏡術中膽囊三角暴露困難的患者中有14例成功插管，3例失敗轉開腹手術治療，成功率82.4%，術后均未出現膽管損傷等相關并發癥；

術后出現膽管損傷癥狀采用ERCP治療患者46例治愈，4例轉手術治療，治愈率92%。術后行ERCP診斷發現6例造影劑進入膽總管壺腹部及部分胰管，肝總管無顯影，提示膽總管橫斷結扎；4例造影劑進入膽總管下端及部分胰管，不能進入左右肝管，提示肝總管橫斷結扎，均于術后2d再次手術行肝門膽管空腸Roux-Y 吻合術予以治愈。25例膽囊切除術患者術后腹腔引流大量膽汁，行ERCP檢查后發現膽瘺癥狀，在ERCP輔助下行鼻膽管引流，積極治療后愈合。15例術后ERCP診斷為膽道狹窄者采用內支架引流2～3月，癥狀不緩解者再次行ERCP輔助下球囊擴張術治療，11例經治愈者隨訪半年內無黃疸出現，其中4例患者治療后狹窄仍不能緩解，開腹行肝門膽管空腸Roux-Y 吻合術治療。

隨訪1～7 年，其中< 1年4例，1～3年28例，3～5 年21例，>5 年16例，隨訪期間有2例病人ERCP治療后仍出現狹窄，再次手術治療，術后隨訪1年，未見膽管狹窄表現，余患者無異常臨床癥狀，肝功能正常，恢復良好。

3 討論

膽囊切除術是許多膽囊疾病（如急性膽囊炎、膽結石等）的主要治療手段，術中或術后并發膽管損傷，均需準確評估患者的膽管損傷狀況并做出合理分型，選擇恰當的治療方案[3]。

ERCP于1968年由McCune首次成功應用，其在膽道疾病的診斷和鑒別中具有獨到的優勢[4]，治療性ERCP已逐漸成為膽胰疾病重要的內鏡介入治療技術[5]。Lawrence 等[6]提出通過優化成像和使用高質量成像設備，在手術前對膽囊三角周圍結構精確定位可降低膽管損傷發生概率。本研究中17例患者行腹腔鏡膽囊切除術過程中急診行ERCP輔助手術，其中14例成功插管的患者，在ERCP的輔助下通過造影劑顯影都能使原來不清晰的結構（膽囊頸、肝外膽管等）在腹腔鏡下清晰再現，術中手術順利；3例患者插管過程中由于不能暴露十二指腸乳頭而失敗，后改為開腹手術。肝外膽管損傷原因之一就是Calot 三角及周圍解剖不清晰，通過輔助手段可以使局部解剖清晰易辨[7-8]，避免手術過程中誤傷膽管。因此，對于腹腔鏡膽囊切除術中膽囊三角暴露難度比較大的患者，可以考慮行急診ERCP，預防膽管損傷。

腹部外科手術時由于各種原因會造成膽管損傷，但是只有少部分損傷是在術中被發現而得以處理，大多數膽管損傷都是在術后出現癥狀后才被發現[9]。ERCP能清晰地觀察肝內外膽管的膽樹分布情況，通過造影走向對膽管損傷進行分型[10-11]，進而制定精確的治療方案。ERCP 不僅能清晰顯示膽管損傷、狹窄等病變，而且可在診斷同時行治療性ERCP[12-13]。本研究中50例膽囊切除術后患者術后早期出現腹痛、發熱、黃疸及腹腔引流管有膽汁等異常臨床癥狀后，采用B超或CT檢查效果欠佳，均采用ERCP檢查得以明確病因。ERCP中如造影劑能夠進入膽總管壺腹部及部分胰管，而肝總管無顯影，那么提示膽總管橫斷結扎；若造影劑能夠進入膽總管下端及部分胰管，而不能進入左右肝管，那么提示肝總管橫斷結扎，對于肝膽總管橫斷結扎的損傷，ERCP無法治療。而對于膽瘺患者，ERCP的治療效果肯定，術后患者一旦發生腹腔引流大量膽汁，行ERCP檢查后發現造影劑從膽囊三角引流排出，即高度懷疑膽瘺，本組25例患者在ERCP輔助下行鼻膽管引流術進行治療，積極減壓同時行抗感染治療后愈合。膽管狹窄也是術后膽管損傷的常見并發癥，通過ERCP輔助進行內支架引流及球囊擴張術治療，即使不能治愈者也可為二期手術做準備。膽囊切除術后膽管損傷與膽瘺和膽道梗阻相關，早期臨床癥狀多在術后48小時內出現[14]，選擇快速而準確的檢查手段對患者預后至關重要。

膽管損傷在確定性治療后仍有可出現反復狹窄，通常認為術后3～5年的隨訪能可靠地判斷預后[15]。隨訪內容主要是觀察患者有無膽管炎發作的相關臨床癥狀，行肝功能檢查和影像學輔助檢查膽道通暢程度。有文獻報道[16]，延遲性膽管炎導致膽管損傷并發狹窄經開腹手術治療后治愈。本組患者隨訪期間也有2例病人ERCP治療后由于延遲性膽管炎癥導致狹窄，再次行ERCP檢查確定狹窄部位及程度，采用開腹手術治療后痊愈。

膽囊切除術致膽管損傷的治療應以預防為主，ERCP 可清晰顯示膽管損傷的類型及程度，具有降低腹腔鏡膽囊切術中膽囊三角暴露困難患者肝外膽管損傷發生概率作用，同時能夠提高術后膽管損傷診斷率，具有重要的臨床診斷和治療價值。

參 考 文 獻

[1] Waage A， Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury： a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J]. Arch Surg， 2006， 141（12）：1207-13.

[2] Karvonen J， Gullichsen R， Laine S， et al. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy： primary and long-term results from a single institution[J]. Surg Endosc， 2007， 21（7）：1069-73.

[3] Stewart L. Latrogenic biliary injuries： identification，classification， and management[J]. Surg Clin North Am， 2014，94（2）： 297-310.

[4] 吳孟超. 重視消化內鏡技術在膽道疾病中的診療作用[J]. 中國微創外科雜志， 2007， 7（2）：81-82.

[5] 袁偉燕， 陸翠華. 經內鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎的影響因素[J]. 世界華人消化雜志， 2013（12）：1075-1079.

[6] Way LW， Stewart L， Gantert W， et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries： analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective[J]. Ann Surg， 2003， 237（4）： 460-469.

[7] 李之印， 徐方， 馬菊妹，等. 腹腔鏡膽囊切除術中急診ERCP在預防肝外膽管損傷中的臨床意義[J]. 中華消化內鏡雜志， 2004， 21（6）：408-409.

[8] Rayter Z， Knight M. J， Horner J， et al. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg.， 2014， 75（79）：231-2.

[9] 張宗明. 膽道外科疾病的診治現狀與進展[J]. 世界華人消化雜志， 2008， 16（11）：1199-1204.

[10] Francoeur JR， Wiseman K， Buczkowski AK， et al. Surgeons anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy[J]. Am J Surg， 2003， 185（5）： 468-475.

[11] Archer SB， Brown DW， Smith CD， et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy： results of a national survey[J]. Ann Surg， 2001， 234（4）： 549-558.

[12] Mitchell RM， OConnor F， Dickey W. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is safe and effective in patients 90 years of age and older[J]. J Clin Gastroenterol， 2003， 36（1）： 72-74.

[13] Adler DG， Baron TH， Davila RE， et al. ASGE guideline： the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas[J]. Gastrointest Endosc， 2005， 62（1）： 1-8.

[14] De Reuver PR， Grossmann I， Busch OR， et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury [J]. Ann Surg， 2007，245（5）： 763-770.

[15] Hall JG， Pappas TN. Current management of biliary strictures[J]. J Gastrointest Surg， 2004， 8（8）： 1098-1110.

[16] 王敬， 黃曉強， 周寧新，等. 235例醫源性膽管狹窄的手術治療[C]// 全軍實驗外科聯合學術會議. 解放軍肝膽外科專業委員會， 2009.