開放植骨結合負壓封閉引流治療感染性骨不連的臨床研究

許國華　黃新宇　何偉東　許鴻灝　馮瑞強　容錫滄

[摘要]目的 通過對比分析使用開放植骨結合負壓封閉引流與傳統方法治療感染性骨不連的療效，探討感染性骨不連的治療方法。方法 回顧性分析2009年3月～2014年5月本院收治的43例脛骨感染性骨不連患者的臨床及隨訪資料，按不同的治療方法，分為開放植骨結合負壓封閉引流組（22例）、傳統方法治療組（21例），總結兩組患者傷口愈合時間、骨折愈合時間、住院治療費用、手術次數、功能恢復等情況，進行比較分析。結果 開放植骨結合負壓封閉引流組的傷口愈合時間及骨折愈合時間比傳統方法治療組短，而住院治療費用、手術次數比傳統方法治療組少，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。負壓封閉引流組功能恢復優良率為72.72%，傳統方法治療組優良率為38.10%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 開放植骨結合負壓封閉引流方法在治療感染性骨不連方面有較好的療效，能使患者獲得更好的功能恢復，值得臨床應用。

[關鍵詞]骨移植；感染；脛骨骨折；不愈合；負壓封閉引流；外固定器

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）06-07-05

感染性骨不連在臨床中較為常見，往往容易發生在開放性損傷中，為臨床處理的一個棘手的難題，傳統的治療方法是反復擴創、引流、長期換藥，待感染控制，植皮或皮瓣手術覆蓋創面，Ⅱ期再行植骨，往往治療時間長，手術次數多，患者治療費用高。自1976年Panpineau使用開放性植骨治療感染性骨不連以來，開放性植骨被認為是治療感染性骨不連行之有效的方法。本研究回顧性分析了2009年3月～2014年5月本院采用開放植骨結合負壓封閉引流與傳統方法治療43例脛骨感染性骨不連的臨床資料，比較兩種處理方式的療效?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2009年3月～2014年5月本院收治43例脛骨感染性骨不連的患者，按不同的治療方法，分為開放植骨結合負壓封閉引流組和傳統方法治療組，并排除患有糖尿病的患者。開放植骨結合負壓封閉引流組22例，其中男19例，女3例，年齡18～56歲，平均35.5歲。傳統方法治療組21例，其中男17例，女4例，年齡20～58歲，平均33.2歲。致傷原因：高處墜落傷11例，車禍傷24例，重物壓傷8例。均為開放性脛骨骨折，按Gustilo&Ande～on分型：I型4例、Ⅱ型8例、Ⅲa型17例、Ⅲb型14例。兩組患者在性別構成、年齡比較、損傷類型等方面差異無統計學意義（P>0.05），兩組資料具有可比性。

1.2感染性骨不連患者的入選標準

以傷口長期不愈合、有分泌物、傷口出現紅腫，行傷口分泌物培養出細菌，血常規檢查發現白細胞總數及中性粒細胞比例增高，血沉增快，c反應蛋白、降鈣素原升高等作為感染的診斷依據；行x光片及CT檢查：骨折端無連續性骨痂通過骨折線，骨折端有硬化，骨折線增寬清晰或有骨缺損等，作為骨不連的診斷依據。

1.3處理方法

1.3.1開放植骨結合負壓封閉引流組 嚴格徹底的清創，全部采取外固定器固定（北京富樂下肢外固定架），見圖1，固定要堅強可靠，植骨選取松質骨（自體髂骨），見圖2，植骨塊做成0.5cm×0.5cm大小或更小些，采取國產的維斯第（VSD）進行傷口負壓封閉引流。

1.3.2傳統方法治療組 I期采取外固定器（北京富樂下肢外固定架）固定骨折，反復擴創、引流、換藥，待感染控制，植皮或皮瓣手術覆蓋創面，Ⅱ期再行植骨治療。

1.4按傷口情況、滲液特點及藥敏結果使用抗生素治療

根據傷口情況、細菌培養結果及血化驗等指標決定使用抗生素的時間。

1.5功能評定標準

根據Baird-Jackson（1987）踝關節評分系統對患者功能恢復情況進行評價，包括主觀部分（疼痛、踝關節穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節活動）和客觀x線測量等。96～100分為優，91～95分為良，81～90分為可，80分以下為差。

1.6統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。比較兩組患者治療住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間、住院治療費用、手術次數、功能恢復等情況。

2.結果

2.1兩組患者各項治療指標比較

開放植骨結合負壓封閉引流組的傷口愈合時間、骨折愈合時間比傳統方法治療組短，而住院治療費用、手術次數比傳統方法治療組少，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者功能恢復情況比較

兩組按Baird-Jackson踝關節評分方法，感染性骨不連采用開放植骨結合負壓封閉引流方法較傳統治療方法有更好的功能恢復，兩組優良率的比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者轉歸情況比較

開放植骨結合負壓封閉引流組22例，失敗1例，后行硫酸鈣+萬古霉素植入治療后治愈，見圖4～6。傳統方法治療組21例，失敗7例，失敗后有2例行硫酸鈣+萬古霉素植入治療后治愈，有5例改行開放植骨結合負壓封閉引流后治愈。開放植骨結合負壓封閉引流方法較傳統治療方法有更高的治愈率，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

感染是骨折外科處理中經常遇到的問題，亦是一個影響治療效果的難題，往往治療時間長，手術次數多，影響患肢的功能。在脛骨創傷性骨髓炎的治療中，單純抗生素治療的效果往往不理想，抗生素在骨組織中的濃度往往較低，骨哈弗管系統多已閉合，常有死骨、死腔、壞死組織及瘢痕組織等出現，導致細菌難以被抗生素清除，病情遷延不愈，且易導致細菌耐藥性發生。骨移植的根本目的在于提供機械支持的基礎上實現骨的重建，是治療骨缺損和促進骨愈合的重要手段之一。研究發現，缺損8mm以上的患者需要進行植骨手術。松質骨顆粒中的紅骨髓含有大量的原始未分化的干細胞，這些細胞在良好的成骨環境中，會向成骨細胞分化而參與成骨。

對于感染性骨不連，傳統方法為傷口愈合良好后2～3個月或更長時間植骨，有以下缺點：（1）治療周期長；（2）創口長期瘢痕影響組織瓣、血管、皮膚血運；（3）肢體畸形、萎縮導致關節功能恢復差，增加患者痛苦和經濟負擔。早期骨移植在有效預防和控制感染的基礎上填充了骨缺損，植入的松質骨有生物誘導成骨作用，對促進骨折的愈合有積極作用。

早在1976年Panpineau對開放性植骨做了詳細的描述，不少學者采用開放性植骨治療感染性骨不連，取得了較好的療效。開放植骨術的適證有：（1）感染性骨折不愈合或合并軟組織缺損骨外露面積小于14cm×6cm。（2）節段性骨缺損小于4.0cm。Polyzois等認為開放植骨更適用于干骺端骨缺損，因為植骨的愈合與否受缺損兩端血運影響很大。開放植骨的特點是植骨后不關閉創面，起到引流而達到治療及預防感染的作用，他不是消極的等待感染消失，而是積極的治療感染的同時促進骨折的愈合，然而開放性植骨仍有他需要解決的問題，如引流不徹底，而導致感染無法控制。感染控制不理想，會造成局部循環難以恢復，植骨難以成活，骨折無法愈合，另外仍需長期換藥。

近幾年負壓封閉引流技術在國內外已被廣泛應用于四肢感染性創面的治療，取得了滿意的效果。負壓封閉引流的優點在于：（1）持續的創面引流，保證了引流的有效性和及時性，能使引流區接近“零集聚”。使細胞離氧和營養物質更近一些，同時去除水腫液里的毒性物質，避免其對細胞產生有害作用。（2）負壓能夠降低毛細血管的后負荷，增加局部血流量，能有效促進毛細血管長人及組織血管化，增加創面中PDGF、VEGF等細胞因子表達，促進肉芽組織的生長及傷口的愈合，提高二期植皮手術的成功率，并增加局部組織的抗感染能力。本組研究將開放性植骨與負壓封閉引流技術相結合，應用于治療感染性脛骨骨不連，與較傳統方法比較，傷口愈合時間、骨折愈合時間均縮短，而住院治療費用、手術次數比傳統方法治療組少，大大提高治療感染的效果及植骨愈合率，治愈率達95.45%，有利于患者早期進行功能鍛煉，獲得了更好的功能恢復；同時免去了患者承受長期換藥之苦，縮短了病程，降低患者的經濟負擔，使更多的患者早日回歸工作和日常生活。

在本研究中我們認識到：（1）徹底的清創，是開放性植骨及負壓封閉引流的基礎。（2）足夠的松質骨植骨。Lei等認為直徑小于5mm的松質骨條表面的成骨細胞可從其周圍的滲液獲得營養。植骨顆粒盡量細小以增加組織液的接觸面積，以利于血管新生。（3）已有臨床研究證明，采取一期開放性植骨手術治療感染性骨不連可取得良好的療效，不應把感染作為骨移植的禁忌證。（4）需保持負壓吸引通暢。（5）采取外固定支架固定，減少內植入物，減少軟組織的損傷，有利于感染的控制，且外固定支架拆除方便。（6）對于已經過植骨治療，骨折端有部分骨性連接、創面縮小、骨缺損較少而傷口不愈合者，采用硫酸鈣+萬古霉素植入有助于傷口愈合。本研究存在的不足：住院治療費用受區域性物價水平的直接影響，但在同一區域內仍有比較意義。