卒中后淡漠相關因素的臨床研究

王凝瑤　孫偉

[摘要]目的 研究首次腦梗死患者發生卒中后淡漠（PSA）的相關影響因素。為預防和改善患者卒中后淡漠狀況提供依據。方法 篩選2014年09月～2015年08月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科及哈爾濱市第四醫院神經內科住院的首次腦梗死患者219例，對患者的疾病資料進行記錄，記錄包括年齡、性別、文化程度、梗死病灶部位和既往高血壓病史、糖尿病病史。并進行MAES、NIHSS、BI、HAMD評分，整理得出的數據并進行統計學分析以取得結論。結果 PSA患者的發生與年齡升高、糖尿病病史，抑郁、神經功能缺損和生活能力下降相關（P<0.05）。與性別、學歷、梗死病灶部位、高血壓病史無明顯相關性（P>0.05）。結論首次腦梗死患者存在較高的淡漠發病率，相關影響因素有年齡升高、糖尿病病史、抑郁、神經功能缺損和生活能力下降。首次腦梗死后的淡漠情況值得重視和干預。

[關鍵詞]首次腦梗死；卒中后淡漠；影響因素；MAES評分

[中圖分類號]R749.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-143-03

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征。我國腦卒中其發病率正以每年8.7%的速度上升，已成為居民的第1位死亡原因。腦卒中患者可能出現各種情感障礙，如抑郁、焦慮、淡漠、情感失禁和躁狂，其中淡漠在卒中后急性期有15.2%～71%的發生率。有研究認為卒中后3個月淡漠是一個獨立的預測自殺相關的意念。“情感淡漠”最初由斯多葛學派哲學家提出。淡漠的發生可導致卒中治療的效率降低，預后更差。但是目前國內關于卒中后淡漠的研究較少。本研究選取219例首次腦梗死患者，分析其卒中后淡漠的發生情況及相關影響因素。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2015年8月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科及哈爾濱市第四醫院神經內科住院的患者，腦卒中符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT/MRI確診。除血管因素未發現其他病因，即根據TOAST分型的定義對所有患者進行分型，符合大動脈粥樣硬化卒中和小動脈閉塞性卒中診斷標準并在發病7d內入院，最后出院診斷明確為腦梗死的患者納入研究對象。首次腦卒中發病且發病時間<15d。排除標準：年齡大于80歲；出血性卒中；短暫性腦缺血發作；意識障礙；嚴重失語而不能完成測試的患者；既往有癡呆和其它神經、精神疾病的患者；藥物濫用者；有診斷或房顫史的患者；嚴重的心，肝或腎功能不全，惡性腫瘤或甲狀腺疾病；拒絕參與研究者。

1.2病史資料

對入組的患者記錄包括：（1）自然情況：年齡、性別、學歷、收入。（2）既往史：高血壓病史、糖尿病病史。（3）梗死病灶部位。（4）記錄NIHSS、HAMD、BI、MAES評分結果。美國國立衛院卒中評分（nationalinstitute ofhealth stroke scale，NIHSS）是對患者神經功能缺損的評估。該量表總分0～42分。NIHSS評分分為：<8（輕度卒中）；8～14（中度卒中）；>14（重度卒中）。漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）（24項）是對患者抑郁情緒的評分。根據HAMD評分分為：<7（正常）；7～17（輕度抑郁）；18～24（中度抑郁）；>24（重度抑郁）。巴氏指數評分（bathel index，BI）是一種日常生活能力的評估量表。總分100分，根據BI評分分為：<60分（需要依賴）；60～95分（需要協助）；100分（完全自理）。修訂情感淡漠評定量表（modifide apathy evaluation，MAES）分為淡漠組（>14分）；非淡漠組（≤14分）。比較這兩組在自然情況、既往史、梗死病灶部位、HAMD、NIHSS、BI量表評分之間的差別，分析卒中后淡漠的相關影響因素。

1.3統計學方法

所有統計學分析均采用SAS9.13國際標準統計學編程軟件進行統計分析，表格均為規范的統計三線表。計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，不滿足x2檢驗條件的指標采用Fisher精確概率法，多因素分析采用邏輯回歸分析，P<0.05可以認為差異有統計學意義。

2.結果

2.1PSA與影響因素的單因素分析

首次腦梗死患者發生淡漠的相關因素是：既往有糖尿病病史，卒中發病年齡較高；患者的神經功能缺損重（NIHSS≥8）、伴有抑郁情緒（HAMD≥7）以及生活能力下降（BI評分降低）。PSA患者的發生與年齡升高、糖尿病病史，HAMD評分升高，NIHSS評分升高、和BI評分降低相關，因此，神經功能缺損、抑郁情緒、與日常生活能力是PSA的影響因素。發病部位分別在額葉、基底節、腦干和小腦的首次腦梗死患者在卒中后淡漠發生率無明顯差別。首次腦梗死患者的性別、文化程度的差異以及是否有高血壓病病史與卒中后淡漠的發生無明顯相關陛。見表1。

2.2PSA與影響因素的多因素分析

說明多因素后，將混雜因素全部排除后，只有糖尿病和年齡是危險因素，有糖尿病的人得病的風險是沒有糖尿病的人的2.180倍（OR：2.180），而年齡每增加一個等級后，發病風險增加1.748倍（OR：1.748）。見表2。

3.討論

近年來我國腦卒中發病率在世界的范圍內也很高。隨著腦卒中的治療手段不斷提高，人們認識到卒中后情感障礙與病人的預后和治療相關。其中卒中后淡漠是一種常見的行為障礙，表現為低動機，開始、維持、及完成目標活動困難，低自發行為、低自我激活行為和情緒低落。情感淡漠使組織患者的軀體癥狀擴大化，造成軀體功能和社會功能的雙重缺陷，導致卒中患者對慢性疾病的心理調節機能減弱，從而直接加重認知障礙。Caeiro等認為目前尚無卒中后情感淡漠的統一診斷標準，本文依據MAES評分將患者分為淡漠組（MAES>14分）個非淡漠組（MAES≤14分）。針對首次卒中患者的淡漠發生情況進行分析。涉及到卒中后淡漠與患者性別、年齡、文化程度的關系，以及卒中后淡漠與既往高血壓病機糖尿病之間的關系。關于卒中后淡漠與梗死病灶部位和抑郁、神經功能缺損、生活能力下降的關系本文也做了數據分析。但是本研究沒有涉及到卒中后淡漠患者的隨訪，未涉及到應用抗淡漠藥物的應用等。

目前國外關于卒中后淡漠的研究主要有：Caeiro等的研究認為，卒中后淡漠的頻率隨著年齡增長和認知障礙的存在和嚴重程度呈正相關。還有研究認為中風幸存者的血壓控制欠佳與抑郁和低學歷相關。患者在卒中后1，7d，2周，1，3、6、12個月的評估，淡漠發生率為28.2%。Mareike的研究認為，糖尿病患者比沒有糖尿病的患者更容易表現出抑郁癥狀。可見糖尿病患者本身與淡漠和抑郁相關。Hama等的研究認為抑郁的嚴重呈與左額葉相關，淡漠與雙側基底節損傷有關。有研究認為大的病灶或雙側額葉和前扣帶皮層病變可引起更嚴重的淡漠。Clarke等研究認為，淡漠與前扣帶皮質病變相關，雙側額葉和前扣帶回病變引起更嚴重的淡漠。

總之，卒中后淡漠的發生率較高，可導致腦卒中治療的效率降低，預后更差。對于卒中后淡漠進行及早干預，有助于腦梗死患者恢復健康和及早回歸社會，但是關于卒中后淡漠的發生機制、預防、治療、以及再次卒中患者的淡漠發生情況等還需要進一步的研究。