小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

劉菲菲

[摘要]目的 對(duì)比小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 回顧性分析2010年6月～2014年6月我院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的74例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分成觀察組37例和對(duì)照組37例，觀察組患者使用微創(chuàng)血腫穿刺進(jìn)行治療，而對(duì)照組使用小骨窗血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者治療后的療效以及格拉斯哥（GCS）評(píng)分神經(jīng)功能缺損（CSS）程度評(píng)分。結(jié)果觀察組患者治愈率與總有效率顯著性高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后7d與術(shù)后14d的GCS評(píng)分和CSS評(píng)分均顯著性低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論使用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)具有明顯的療效，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后具有較為明顯的改善作用，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)穿刺術(shù)；小骨窗血腫清除術(shù)；高血壓腦出血

[中圖分類號(hào)]R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-146-03

高血壓腦出血（hypertensive intra eerebral hemorrhage，HICH）是一種較為常見的神經(jīng)科臨床疾病。HICH在我國(guó)的發(fā)病率約為五萬分之一左右，且在腦卒中患者中的發(fā)病率較高。由于目前臨床上沒有治療HICH的較好方法，因此其致殘率與致死率均比較高。近年來，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于HICH的治療中，由于其創(chuàng)傷小、安全性好、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，逐漸被患者所接受。小骨窗血腫清除術(shù)是近年來治療HICH的常規(guī)手術(shù)方法，但術(shù)后效果稍不理想。我院對(duì)比微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年6月～2014年6月收治的HICH患者74例，其中男42例，女32例；年齡46～69歲，平均（58.7±5.6）歲。所有患者均經(jīng)過確診為HICH疾病，且排除了創(chuàng)傷性腦出血等其他原因引起的腦出血以及其他相關(guān)疾病引起的腦出血，診斷符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者及其家屬對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將74例患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，觀察組37例，其中男21例，女16例，年齡47～67歲，平均（56.9±6.0）歲，采用微創(chuàng)穿刺術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組37例，其中男26例，女11例，年齡50～69歲，平均（58.2±5.2）歲，采用小骨窗血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)比兩組患者性別、年齡、臨床癥狀等基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

觀察組采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)。首先CT定位，選擇出血量最多以及與顱骨距離最小的CT層面，標(biāo)記穿刺點(diǎn)、穿刺方法和穿刺深度。局麻后，以血腫中心為靶點(diǎn)，穿刺針穿透顱骨及硬膜。用帶刻度的引流管（內(nèi)置硬導(dǎo)絲）穿刺至血腫腔，并拔出硬導(dǎo)絲，將血腫腔內(nèi)的液態(tài)部分引流，待無液態(tài)血液流出術(shù)后，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，血腫腔內(nèi)注入約30000U尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，H12020485），夾閉3h，隨后持續(xù)引流。術(shù)后每日對(duì)患者顱內(nèi)進(jìn)行CT檢查，可反復(fù)血腫腔內(nèi)注入同樣劑量的尿激酶，待血腫被清除80%以上時(shí)治療結(jié)束。對(duì)照組采用小骨窗血腫清除術(shù)。CT定位，在血腫距離最小處切一長(zhǎng)約6cm的切口，鉆孔并擴(kuò)大成直徑約3cm左右的骨窗。接著切開硬腦膜，在顯微鏡下仔細(xì)切開大腦皮質(zhì)后，將血腫吸出，直至取得滿意止血效果，關(guān)顱，并放置引流管以待后續(xù)進(jìn)行尿激酶沖洗。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者語言通順流利，神志清楚，能獨(dú)立準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)單的行動(dòng)，患者肢體肌力基本完全恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：患者語言較為通順流利，神志得到明顯改善，肢體肌力得到較大程度的恢復(fù)；未愈：患者治療后語言、神志等方面均沒有得到改善。（2）格拉斯哥（GCS）評(píng)分。GCS是醫(yī)學(xué)上評(píng)估患者昏迷程度的方法，主要通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)判，評(píng)分最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12～14分為輕度意識(shí)障礙；9～11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。（3）神經(jīng)功能缺損（CSS）程度評(píng)分。用來評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，即評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后療效比較

表1所示，術(shù)后觀察組治愈率與總有效率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），死亡率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分比較

表2所示，術(shù)前兩組患者GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組和對(duì)照組術(shù)后7d及術(shù)后14d的GCS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（F=3.51、4.97，P<0.05）。組間相比，觀察組術(shù)后7d與術(shù)后14dGCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后1d的GCS評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后CSS評(píng)分比較

表3所示，術(shù)前兩組患者CSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后7d及術(shù)后14d的GCS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（t=3.94、5.23，P<0.05），而對(duì)照組術(shù)后與術(shù)前GCS評(píng)分無顯著差異（F=1.24，P>0.05）。組間相比，觀察組患者術(shù)后7d和術(shù)后14d的CSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而術(shù)后1d的CSS評(píng)分無顯著差異（P>0.05）。

3.討論

高血壓腦出血在我國(guó)較為常見，其發(fā)病急，且往往病情嚴(yán)重，致殘率與致死率高。患者在顱內(nèi)產(chǎn)生血腫后，往往會(huì)造成周圍組織的微循環(huán)障礙從而引起周圍組織缺血，同時(shí)血腫部位產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白等會(huì)引起繼發(fā)性腦水腫，而機(jī)體產(chǎn)生的其他一些神經(jīng)毒素也會(huì)進(jìn)一步加重病情。因此治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于清除腦出血部位的毒性物質(zhì)以及改善預(yù)后。高血壓腦出血單純藥物保守治療效果不佳，外科開顱創(chuàng)傷大，后遺癥重，患者難以接受。相對(duì)于大骨瓣開顱手術(shù)，小骨窗開顱術(shù)入顱時(shí)間短、血腫清除及止血徹底，尤其適用于未發(fā)生腦疝、中等出血量的患者，但小骨窗血腫清除術(shù)也客觀存在一些問題，如術(shù)后有效率較低、患者生存質(zhì)量不佳等。近年來，微創(chuàng)血腫清除術(shù)在HICH治療中的應(yīng)用越來越多。其不僅能夠深入血腫部位，清除血塊等，注入尿激酶使血塊溶解并進(jìn)行引流，同時(shí)也能夠減輕血腫引起的微循環(huán)障礙與組織缺血等情況，減少毒性物質(zhì)對(duì)腦組織的損傷。使用微創(chuàng)血腫清除術(shù)安全性強(qiáng)，療效好，患者恢復(fù)快。黃進(jìn)興等研究證實(shí)應(yīng)用微創(chuàng)穿刺與小骨窗開顱治療高血壓腦出血均可顯著提高療效，且微創(chuàng)穿刺組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)管拔除等術(shù)后即時(shí)療效均明顯優(yōu)于小骨窗開顱組。本研究顯示，觀察組患者的治愈率與總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后7d與術(shù)后14d的GCS評(píng)分和CSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)能夠抑制患者的神經(jīng)功能缺損，緩解患者的意識(shí)障礙，對(duì)神經(jīng)功能具有保護(hù)作用，其療效優(yōu)于小骨窗血腫清除術(shù)。

通過該項(xiàng)研究，有如下體會(huì)：（1）微創(chuàng)穿刺術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，成功穿刺的關(guān)鍵在于精確的定位、正確的角度、確保穿刺時(shí)頭皮與顱骨的一致性。如對(duì)于基底核區(qū)出血者，靶點(diǎn)設(shè)在血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處更為妥當(dāng)。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇6～24h內(nèi)早期手術(shù)為宜，認(rèn)為早期行穿刺術(shù)可早期解除血腫占位的副效應(yīng)，有效地減輕腦水腫和細(xì)胞毒性腦損害，明顯改善神經(jīng)功能，但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)（6h以內(nèi)）病死率高，可能與止血不徹底及再出血有關(guān)。

綜上所述，在本次研究中，使用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療HICH具有明顯的療效，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后具有較為明顯的改善作用，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。