小骨窗血腫清除術與微創血腫穿刺術治療高血壓腦出血的療效比較

劉菲菲

[摘要]目的 對比小骨窗血腫清除術和微創血腫穿刺術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 回顧性分析2010年6月～2014年6月我院收治的符合標準的74例高血壓腦出血患者，隨機分成觀察組37例和對照組37例，觀察組患者使用微創血腫穿刺進行治療，而對照組使用小骨窗血腫清除術進行治療。比較兩組患者治療后的療效以及格拉斯哥（GCS）評分神經功能缺損（CSS）程度評分。結果觀察組患者治愈率與總有效率顯著性高于對照組（P<0.05）。觀察組術后7d與術后14d的GCS評分和CSS評分均顯著性低于對照組（P<0.05）。結論使用微創血腫穿刺術具有明顯的療效，同時對患者的預后具有較為明顯的改善作用，值得在臨床上進一步推廣使用。

[關鍵詞]顱內血腫；微創穿刺術；小骨窗血腫清除術；高血壓腦出血

[中圖分類號]R651.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-146-03

高血壓腦出血（hypertensive intra eerebral hemorrhage，HICH）是一種較為常見的神經科臨床疾病。HICH在我國的發病率約為五萬分之一左右，且在腦卒中患者中的發病率較高。由于目前臨床上沒有治療HICH的較好方法，因此其致殘率與致死率均比較高。近年來，微創手術逐漸應用于HICH的治療中，由于其創傷小、安全性好、恢復快、不良反應少等特點，逐漸被患者所接受。小骨窗血腫清除術是近年來治療HICH的常規手術方法，但術后效果稍不理想。我院對比微創穿刺術與小骨血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年6月～2014年6月收治的HICH患者74例，其中男42例，女32例；年齡46～69歲，平均（58.7±5.6）歲。所有患者均經過確診為HICH疾病，且排除了創傷性腦出血等其他原因引起的腦出血以及其他相關疾病引起的腦出血，診斷符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的HICH診斷標準。患者及其家屬對本實驗知情同意，且獲得醫院倫理委員會批準，將74例患者隨機分成觀察組與對照組，觀察組37例，其中男21例，女16例，年齡47～67歲，平均（56.9±6.0）歲，采用微創穿刺術進行治療；對照組37例，其中男26例，女11例，年齡50～69歲，平均（58.2±5.2）歲，采用小骨窗血腫清除術進行治療。對比兩組患者性別、年齡、臨床癥狀等基本資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

觀察組采用微創血腫穿刺術。首先CT定位，選擇出血量最多以及與顱骨距離最小的CT層面，標記穿刺點、穿刺方法和穿刺深度。局麻后，以血腫中心為靶點，穿刺針穿透顱骨及硬膜。用帶刻度的引流管（內置硬導絲）穿刺至血腫腔，并拔出硬導絲，將血腫腔內的液態部分引流，待無液態血液流出術后，使用生理鹽水進行沖洗，血腫腔內注入約30000U尿激酶（天津生物化學制藥有限公司，H12020485），夾閉3h，隨后持續引流。術后每日對患者顱內進行CT檢查，可反復血腫腔內注入同樣劑量的尿激酶，待血腫被清除80%以上時治療結束。對照組采用小骨窗血腫清除術。CT定位，在血腫距離最小處切一長約6cm的切口，鉆孔并擴大成直徑約3cm左右的骨窗。接著切開硬腦膜，在顯微鏡下仔細切開大腦皮質后，將血腫吸出，直至取得滿意止血效果，關顱，并放置引流管以待后續進行尿激酶沖洗。

1.3療效評價標準

（1）療效評價標準。治愈：患者語言通順流利，神志清楚，能獨立準進行簡單的行動，患者肢體肌力基本完全恢復；好轉：患者語言較為通順流利，神志得到明顯改善，肢體肌力得到較大程度的恢復；未愈：患者治療后語言、神志等方面均沒有得到改善。（2）格拉斯哥（GCS）評分。GCS是醫學上評估患者昏迷程度的方法，主要通過睜眼反應、語言反應以及肢體運動三個方面進行評判，評分最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數越低則意識障礙越重。（3）神經功能缺損（CSS）程度評分。用來評估患者神經功能缺損情況，即評分越高神經功能缺損越嚴重。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0統計學數據處理軟件對資料進行分析，計量資料以（x±s）表示，計量資料采用f檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者術后療效比較

表1所示，術后觀察組治愈率與總有效率均顯著高于對照組（P<0.05），死亡率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術后GCS評分比較

表2所示，術前兩組患者GCS評分差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組和對照組術后7d及術后14d的GCS評分均顯著高于術前（F=3.51、4.97，P<0.05）。組間相比，觀察組術后7d與術后14dGCS評分均顯著高于對照組（P<0.05），術后1d的GCS評分上差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術后CSS評分比較

表3所示，術前兩組患者CSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后7d及術后14d的GCS評分均顯著高于術前（t=3.94、5.23，P<0.05），而對照組術后與術前GCS評分無顯著差異（F=1.24，P>0.05）。組間相比，觀察組患者術后7d和術后14d的CSS評分顯著低于對照組（P<0.05），而術后1d的CSS評分無顯著差異（P>0.05）。

3.討論

高血壓腦出血在我國較為常見，其發病急，且往往病情嚴重，致殘率與致死率高。患者在顱內產生血腫后，往往會造成周圍組織的微循環障礙從而引起周圍組織缺血，同時血腫部位產生的凝血酶、血紅蛋白等會引起繼發性腦水腫，而機體產生的其他一些神經毒素也會進一步加重病情。因此治療高血壓腦出血的關鍵在于清除腦出血部位的毒性物質以及改善預后。高血壓腦出血單純藥物保守治療效果不佳，外科開顱創傷大，后遺癥重，患者難以接受。相對于大骨瓣開顱手術，小骨窗開顱術入顱時間短、血腫清除及止血徹底，尤其適用于未發生腦疝、中等出血量的患者，但小骨窗血腫清除術也客觀存在一些問題，如術后有效率較低、患者生存質量不佳等。近年來，微創血腫清除術在HICH治療中的應用越來越多。其不僅能夠深入血腫部位，清除血塊等，注入尿激酶使血塊溶解并進行引流，同時也能夠減輕血腫引起的微循環障礙與組織缺血等情況，減少毒性物質對腦組織的損傷。使用微創血腫清除術安全性強，療效好，患者恢復快。黃進興等研究證實應用微創穿刺與小骨窗開顱治療高血壓腦出血均可顯著提高療效，且微創穿刺組患者手術時間、住院時間、導管拔除等術后即時療效均明顯優于小骨窗開顱組。本研究顯示，觀察組患者的治愈率與總有效率顯著高于對照組（P<0.05），觀察組術后7d與術后14d的GCS評分和CSS評分均顯著高于對照組（P<0.05），提示微創血腫穿刺術能夠抑制患者的神經功能缺損，緩解患者的意識障礙，對神經功能具有保護作用，其療效優于小骨窗血腫清除術。

通過該項研究，有如下體會：（1）微創穿刺術操作相對簡單，成功穿刺的關鍵在于精確的定位、正確的角度、確保穿刺時頭皮與顱骨的一致性。如對于基底核區出血者，靶點設在血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處更為妥當。（2）手術時機應選擇6～24h內早期手術為宜，認為早期行穿刺術可早期解除血腫占位的副效應，有效地減輕腦水腫和細胞毒性腦損害，明顯改善神經功能，但臨床經驗發現超早期手術（6h以內）病死率高，可能與止血不徹底及再出血有關。

綜上所述，在本次研究中，使用微創血腫穿刺術治療HICH具有明顯的療效，同時對患者的預后具有較為明顯的改善作用，值得在臨床上進一步推廣使用。