晚期惡性腫瘤患者厭食—惡病質綜合征篩查和藥學干預

張磊　潘亞娟　趙寧民　秦玉花

[摘要]目的 探討晚期惡性腫瘤厭食一惡病質綜合征的篩查和干預策略，為其個體化治療提供科學依據。方法 將210例入選患者隨機分為對照組和試驗組，采用主觀全面營養評估法（PG-SGA）和Edmonton癥狀評估表（ESAS）篩查出具有厭食一惡病質綜合征患者，對照組行常規治療，試驗組則行藥學干預。2周后再次對兩組患者進行厭食惡病質評估，分析藥學干預的效果。結果 與藥學干預前相比，干預后試驗組厭食惡病質狀態明顯改善，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對晚期惡性腫瘤患者進行厭食一惡病質綜合征評估，并針對性的給予藥學干預可顯著改善患者的營養狀況，提高患者的生存質量，應該成為腫瘤綜合治療的一個重要組成部分。

[關鍵詞]晚期惡性腫瘤；厭食-惡病質綜合征；主觀全面營養評估法；Edmonton癥狀評估表；藥學干預

[中圖分類號]R730.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）06-15-04

厭食一惡病質綜合征（CACS）一種由于厭食使骨骼肌持續性減少導致的傳統營養干預不可完全逆轉的進展性功能喪失的多因素綜合征。晚期惡性腫瘤患者CACS發生率高，其引起的食欲減退和體重減輕都可影響重要的臨床結局，如縮短生存期、增加治療副反應、降低生活質量等，我國臨床對CACS的篩查和干預嚴重落后，成為制約我國醫療服務的短板，因此，針對惡性腫瘤化療患者進行CACS篩查和干預的研究具有重要意義。本研究以我院210例晚期惡性腫瘤患者為研究對象，對其實施CACS篩查和藥學干預，效果顯著，為晚期腫瘤患者的綜合治療提供了新的途徑，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2015年1～6月新收治晚期惡性腫瘤住院患者210例為研究對象，其中男104例，女106例，年齡18～83歲，平均60.0歲，原發腫瘤部位分布：胃癌25例，結直腸癌23例，肺癌36例，乳腺癌35例，淋巴瘤9例，肝癌3例，食管癌15例。

入選標準：病理診斷明確、入院次日8時前未進行急診手術、既往接受過4次以上化療、病情穩定、神志清楚、知情同意并愿意接受篩查的成年晚期惡性腫瘤住院患者。

排除標準：住院不滿1d、急診手術、病情危重及拒絕調查者。

1.2方法

1.2.1CACS篩查方法 篩查前建立CACS干預小組，成員由臨床藥師、醫生和護理人員組成，均需經過CACS相關知識培訓。經研究對象同意后，在其入院48h內，由小組成員參考Edmonton癥狀評估表（ESAS）評估患者厭食相關性癥狀的嚴重程度，采用主觀全面營養評估法（PG-SGA）評估患者營養狀況，以同時滿足具有輕中度營養風險、厭食相關癥狀在3分以上這兩個條件篩查出CACS風險患者。

ESAS包含食欲差、疼痛、疲乏、焦慮、抑郁等11項條目，每個條目評分0～10分，0分表示完全無癥狀，10分表示癥狀極度嚴重；癥狀的等級劃分為：0分為無癥狀，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。根據研究需要作者加入味覺異常和早飽感兩項評分條目，評分標準同上。

PG-SGA主要通過病史采集和體格檢查評價患者的營養狀況，其中由患者作答的有四項：體重變化、飲食情況、體能活動能力以及有無影響患者進食的不良癥狀；由醫務人員判定的有兩項：有無高分解及高代謝狀態、體檢有無肌肉和脂肪的大量消耗狀態。結果判定分為3級：A級為營養良好，B級為輕中度營養不良，c級為嚴重營養不良。結果為B級或c級可判定患者存在營養風險。

1.2.2干預方法 將入選患者隨機分為對照組和試驗組，每組各105例，對患者及家屬說明CACS篩查的目的和意義，取得知情同意。篩查后，對照組實行常規治療，試驗組則實施藥學干預，干預集中于患者的營養狀況和引起攝入不良的癥狀。一方面，對篩查出具有CACS風險的患者積極進行CACS知識教育，根據患者出現的癥狀或代謝異常給以針對性的藥物治療；另一方面，根據患者營養和疾病狀況制定個體化膳食方案，并視情況給予腸外或腸內營養支持。2周后再次對兩組患者進行評估，評價干預效果。

1.3統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件包進行進行資料錄入、整理及統計分析處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料應用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1篩查結果

干預前對照組和試驗組厭食相關癥狀評分達4～6分的患者分別為58例和61例，結果差異無統計學意義（x2=0.048，P>0.05），評分達7～10分的患者分別為15例和16例，結果差異無統計學意義（x2=0.032，P>0.05），評分達3分以上的患者總人數分別為73和77例，結果差異無統計學意義（x2=0.036，P>0.05），均具有可比性。見表1。

干預前對照組和試驗組具有輕中度營養不良風險的患者分別為58例和60例，差異無統計學意義（x2=0.046，P>0.05），具有重度營養不良風險的患者分別為15例和16例，結果差異無統計學意義（x2=0.032，P>0.05），綜上，對照組和試驗組具有營養風險的患者分別為73和76例，結果差異無統計學意義（x2=0.030，P>0.05），均具有可比性，且與ESAS評估結果基本一致。見表2。

除對照組有1例疲乏為4分的患者無營養風險，且最近6個月無體重下降外，其余評估結果一致，綜上，對照組和試驗組共篩查出具有CACS風險的患者73例和76例。

2.2干預結果

藥學干預后，試驗組大部分患者PG-SGA評分明顯上升，厭食相關癥狀負擔明顯減輕，CACS風險患者例數減至32例，與干預前比較差異有統計學意義（x2=9.865，P<0.05）；對照組干預前后則CACS風險患者例數分別為73和70例，差異無統計學意義（x2=0.028，P>0.05），見表1-2。

3.討論

3.1CACS篩查

對晚期惡性腫瘤患者來說，CACS嚴重影響其生活質量，因此對其進行科學、合理的CACS干預非常必要。目前臨床上尚無專門針對CACS的篩查方法，本研究根據ESAS表和PG-SGA表，結合兩者優點共同評估患者CACS風險。ESAS表被臨床廣泛用于評估晚期癌癥患者的身體癥狀，該表簡潔明了，卻包含患者常見的癥狀，且計分方法通俗易懂，易于完成。缺點是不能評估便秘、早飽感及味覺障礙等CACS相關的癥狀。更詳細的評估需要額外的評價手段，例如PG-SGA。PG-SGA專門用于評估腫瘤患者的營養風險，使用簡便，數分鐘即可完成，無需抽血等有創檢查，且可以同時對每一項進行計分，從而以動態及量化形式進行統計及評估。作者根據ESAS表，加入味覺異常和早飽感兩項，不評價患者整體癥狀，僅對其厭食相關癥狀進行評分，同時根據PG-SGA評估結果，篩查具有CACS風險的患者，方法互補，結果可信度高。

研究過程中發現，醫務人員的經驗非常重要，通過詢問病史、體重變化、進食情況、不良癥狀等，有助于判斷患者是否存在CACS，尤其體重的下降應引起醫務人員的重視，因為肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降為代價，應該積極地尋找原因，針對不同情況開展積極開展藥學和營養干預。

3.2干預手段分析

3.2.1癥狀治療 CACS癥狀如惡心、抑郁、嚴重疼痛、味覺障礙和便秘等可使患者導致卡路里攝入減少，體重下降，針對以上癥狀的對癥治療，可有效緩解CACS患者癥狀。早飽感是最常見的癥狀。10mg甲氧氯普胺口服，每4小時1次，可緩解很多患者的早飽癥狀，同時，CACS患者常有胃癱和胃動力障礙，甲氧普胺有助于胃容納更多食物、改善胃動力。但當甲氧氯普胺治療超過3個月時，發生遲發性運動障礙的風險增加，此時應充分權衡治療獲益，決定是否繼續使用。便秘可引起早飽感，同時影響胃腸蠕動，每天常規給予乳果糖15mL，將大便調至每日2～3次軟便，可有效緩解便秘；對便秘較嚴重的患者，則可給予開塞露等對癥處理，但應警惕腹瀉風險患者。抑郁亦可減低食欲，米氮平和奧氮平是可有效治療抑郁的2種藥物，研究顯示約有1/4有抑郁癥狀的CACS患者使用米氮平后在4周內體重增加了1kg或更多。對于味覺障礙，有研究表明硫酸鋅和屈大麻酚均可以改善化學感受感知，但硫酸鋅副作用少。研究顯示甲地孕酮可明顯改善CACS患者食欲和增加體重，但該藥副作用嚴重，不宜長期應用，且應從低劑量開始，并監測效果。糖皮質激素也是一種選擇，每日2次4mg地塞米松或每日2次16mg甲潑尼龍可明顯改善CACS患者厭食和疲勞癥狀。

3.2.2營養支持 由于CACS患者肌肉萎縮和卡路里攝入少的原因是多因素的，因此一個包含藥物和非藥物治療的多模式治療方案最可能有效穩定甚至逆轉體重下降和肌肉萎縮。理想狀態下，應采取個體化治療，即藥物治療和營養支持雙管齊下，最終改善患者惡病質癥狀。作為藥學干預的補充，必要營養治療可改善惡病質和減少藥物治療相關不良反應。營養干預遵循從膳食到口服營養劑，再到腸內營養，然后到腸內加腸外營養，最后到腸外營養的順序進行。這個過程中，第一準則是優先給予腸內營養，并根據具體病情選擇合適的腸內營養途徑。短期的營養支持可按照常規營養配方做，但是對于需要長期營養支持的患者，基于腫瘤患者營養代謝特點，應把糖和脂肪的比提到1：1，即高蛋白高能量低碳水化合物。

3.3干預結果分析

本研究對105例試驗組患者進行了藥學干預，結果顯示：干預前對照組和試驗組CACS篩查結果相似，無顯著性差異（x2=0.046，P>0.05），且患者普遍缺少對CACS基本知識的了解；干預后，試驗組患者的CACS知識顯著提升，進行藥學干預的需求及依從性也顯著提升。同時，試驗組干預后厭食相關癥狀和營養狀況明顯好轉，顯著優于干預前，差異具有統計學意義（x2=9.865，P<0.05）。目前尚無專門針對癌癥CACS的藥物通過認證，這也凸顯了藥物干預的需要遠未得到滿足。本研究根據患者具體相關癥狀給予對癥藥物干預，并適當給予營養支持，結果提示藥學干預使患者CACS患者狀況得到明顯改善，藥學干預措施有效并切實可行。

綜上所述，PG-SGA和ESAS篩查能夠互相補充，有效篩查和評估CACS患者。而個體化的藥學干預可有效改善CACS患者的生存質量，因此，CACS篩查、評估和藥學干預應該成為腫瘤綜合治療中一個重要的組成部分，廣大醫務人員應當重視惡性腫瘤患者的厭食惡病質狀況，掌握CACS篩查、評估和藥學干預技能，更好的為患者提供優質藥學服務。