經肛門內鏡微創手術治療直腸腫瘤臨床分析

王世賀

[摘要]目的 探討肛門內窺鏡下的微創外科技術治療直腸腫瘤的療效。方法 回顧性分析2011年9月～2015年9月入院治療直腸腫瘤的140例患者，根據手術方案分為兩組，觀察組（n=70）患者實施經肛門內鏡微創手術治療，對照組（n=70）患者實施腹腔鏡下行直腸癌根治術，對比兩組術后腫瘤全切情況、手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間，隨訪患者術后并發癥情況。結果兩組患者腫瘤根治效果相同，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間較對照組患者顯著減少（P<0.05），觀察組術后出現并發癥患者共12例（17.1%），對照組并發癥患者17例（24.3%），兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者均未見嚴重并發癥發生。結論 TEM可使術野顯露良好，切除范圍準確，術后恢復快、復發率低，住院時間短，是一種可用于治療直腸良性腫瘤的安全有效方案，尤其對位于直腸中上段的腺瘤及無轉移直腸神經內分泌腫瘤效果突出。

[關鍵詞]經肛門內鏡微創手術；直腸腫瘤；局部切除

[中圖分類號]R735.37 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-118-04

大腸癌已成為我國目前第五位常見惡性腫瘤，隨著發病率的逐年上漲，大城市發病率增幅尤為突出。由于我國人民生活水平和飲食習慣的不斷變化，我國大腸癌的發病部位也在發生改變，尤其是結腸癌的發病率正在迅速上升，直腸癌尤其是中下段直腸癌的由于其解剖位置以及與周圍組織的關系密切，手術治療比較困難、并發癥較多、功能性損傷較常見、復發率較高。傳統開腹手術雖然具備良好療效，但術中創口大，術后患者恢復時間長，且復發風險高，術后并發癥常見。微創手術技術的發展為直腸癌的臨床治療提供新的方向，肛門內窺鏡下的微創外科技術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是近二十幾年發展起來的一門新的手術技術。與其他傳統直腸腫瘤切除手術相比，TEM術野暴露清晰、切除范圍準確、腫瘤完整切除率高，且術后并發癥少，已被臨床廣泛應用。本研究納入2011年9月～2015年9月入院治療直腸腫瘤的140例患者，通過對比腹腔鏡下行直腸癌根治術和TEM切除直腸腫瘤的療效，探討肛門內窺鏡下的微創外科技術治療直腸腫瘤的療效。現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

研究納入2011年9月～2015年9月人院治療直腸腫瘤的140例患者，術前病理檢查均證實為直腸腫瘤患者。術前病理除外癌變，病灶直徑（2.0±1.5）（0.5-8.0）cm，直腸神經內分泌腫瘤病灶直徑（0 74±0.29）（0.5～1.5）cm。140例患者中男98例，女42例，年齡29—85歲，平均（57.6±12.4）歲。術后病理診斷結果顯示：管狀腺瘤3例、淋巴樣息肉2例、纖維脂肪瘤2例、腺樣增生伴高級別上皮內瘤變2例、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變48例，絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變53例，絨毛狀腺瘤局部惡變6例，神經內分泌腫瘤24例。根據手術方案分為兩組，觀察組（n=70）患者實施經肛門內鏡微創手術治療，其中男50例，女20例，年齡35～85歲，平均（58.1±12.7）歲。術后病理診斷結果顯示：管狀腺瘤1例、淋巴樣息肉1例、纖維脂肪瘤1例、腺樣增生伴高級別上皮內瘤變1例、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變25例，絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變25例，絨毛狀腺瘤局部惡變3例，神經內分泌腫瘤13例。對照組患者（n=70）實施腹腔鏡下行直腸癌根治術，男48例，女22例，年齡29-81歲，平均（58.5±12.3）歲。術后病理診斷結果顯示：管狀腺瘤2例、淋巴樣息肉1例、纖維脂肪瘤1例、腺樣增生伴高級別上皮內瘤變1例、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變23例，絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變25例，絨毛狀腺瘤局部惡變3例，神經內分泌腫瘤11例。兩組患者在年齡、性別、組織病變等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

兩組患者術前均做充分術前準備工作：纖維結腸鏡檢查以確認腫瘤位置、大小及距肛緣距離。明確腫瘤侵及深度，腸壁周圍有無淋巴結腫大。必要時應對腫塊較大的直腸神經內分泌腫瘤患者行CT或MRI檢查。術前腸道準備同常規結直腸手術，需要清潔腸道和預防性使用抗生素。

腹腔鏡下行直腸癌根治術：采用全身麻醉，在臍上、左右臍胖的腹直肌外緣處、右下腹等進行4～5孔法實施手術，術中根據腫瘤位置和大小，確定系膜保留位置，建立氣腹，按照標準的直腸全系膜切除手術要求，循解剖間隙實施手術，使用切割縫合器將直腸切斷。下腹部做切口，將腫瘤結腸一并拉出，切除腸段。最后沖洗盆腔，放置引流。切除病變組織后第一時間送人病理科進行檢查，以明確腫瘤性質及腫瘤是否切凈。

肛門內窺鏡下的微創外科技術：TEM手術設備購于Karl Storz，Tuttlingen Germany公司，充分擴肛后，將立體雙目鏡插入，可以提供放大3～6倍的清晰三維立體手術視野。攝像鏡頭可通過立體雙目鏡上的一接口通入，仔細查看直腸病變情況，直腸鏡前端為斜口，操作時正對病灶，有利于擴大視野，后端用特制橡膠袖套密封，其上有4個的通道，其中一個通道供光源電視攝像裝置使用，另外3個供專用手術器械插入。如針形電刀，超聲刀，特制的組織鑷、持針器、剪刀、打節器等，進行解剖分離或縫合。切除病變組織后第一時間送入病理科進行檢查，以明確腫瘤性質及腫瘤是否切凈。

1.3觀察指標

兩組患者術后均記錄標本實驗室檢查結果，統計腫瘤完全切除率、手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間，隨訪2～15個月，平均隨訪（9.5±1.8）個月，評估患者術后并發癥情況。

1.4統計學分析

采用SPSS18.0軟件對兩組患者臨床數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用f檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者腫瘤切除情況比較

兩組患者術后切除病變組織第一時間送人病理科進行檢查，結果顯示兩組患者組織標本切緣均未發現腫瘤細胞殘留，腫瘤根治效果相同，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者術中和術后其他指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間較對照組顯著減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組患者并發癥情況比較

兩組患者術后均進行長期隨訪，均無術中因手術并發癥中轉開腹病例。觀察組術后出現并發癥患者共12例（17.1%），對照組并發癥患者17例（24.3%），兩組差異有統計學意義（xa=12.4，P<0.05），主要為尿潴留、發熱和少量便血；兩組患者均未見嚴重并發癥發生。

3.討論

直腸癌的全系膜切除（TME）手術最早由英國的Heald在1983年提出，因其良好的療效和安全性目前已經成為直腸癌的標準治療術式，強調完整的切除盆筋膜臟層包繞的直腸及其周圍淋巴、脂肪和血管，同時切除的直腸系膜達提肛肌水平或超過腫瘤下緣5cm。開腹直腸癌手術的治療難點直腸癌的手術有3個難點：保肛、膀胱性功能的損失、較高的局部復發率。腹腔鏡手術的主要優點是：手術局部創傷小，如切口小減少了腹腔臟器的暴露；手很少進入腹腔，減少腹腔臟器的漿膜的損傷減少了粘連的機會；由于超聲刀的應用極大的減少了出血量。由于費用因素的影響，也在一定意義上影響了腹腔鏡手術在國內的應用。TEM可使術野顯露良好，切除范圍準確，術后恢復快、復發率低，住院時間短，減少患者痛苦的同時也可節約醫療資源和成本。

消化道神經內分泌腫瘤中直腸神經內分泌腫瘤較為常見，腫瘤最大直徑小于1cm可以經肛做局部切除術，對腫瘤最大直徑在1～2cm之間病例，因存在潛在淋巴結轉移風險，其手術方式選擇目前尚存有爭議。多數學者認同直徑在1～2cm之間的直腸神經內分泌腫瘤經過嚴格篩選后可行局部切除手術，但部對于侵及肌層、伴有潰瘍并具有典型類癌綜合征的患者最好采取根治性切除術。對于直徑大4cm或大于1/3周直腸腫瘤的切除，因TEM直腸鏡下不能顯露全貌（直腸鏡內徑約4cm），除非有明顯的蒂，無法整塊切除，且手術創面大，縫合困難，既往多采用傳統開腹手術治療。

本研究通過通過對比腹腔鏡下行直腸癌根治術和TEM切除直腸腫瘤的療效，結果顯示兩組患者腫瘤根治效果相同，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間較對照組患者顯著減少（P<0.05），觀察組術后出現并發癥患者共12例（17.1%），對照組并發癥患者17例（24.3%），兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者均未見嚴重并發癥發生。本組資料中腫瘤直徑≥4cm患者共5例，一例為腸吻合口處近環周之側向發育腫瘤，下達齒線，上極指診不能探及。我們采用免氣腹TEM肛門鏡直視下切除及傳統經肛切除手術，術后患者出現高熱、切口裂開繼發出血并發癥，保守對癥治療得到治愈，4例患者中1例術后導尿，1例術后出現一過性發熱，另兩例無并發癥出現，隨訪3～6個月未見腫瘤復發。

總之，EM可使術野顯露良好，切除范圍準確，術后恢復快、復發率低，住院時間短，是一種可用于治療直腸良性腫瘤的安全有效方案，無轉移直腸神經內分泌腫瘤的局部切除治療是一種安全有效的方法，值得臨床推廣和使用。