復發性胃癌再手術指征及評價

陳楷　李恩

[摘要]目的 探討復發性胃癌的術后復發因素、再手術指征和手術效果評價。方法 回顧性分析2010～2015年間的62例復發性胃癌再手術病例，分析其再手術指征、再手術方式和手術治療效果。結果62例患者中再手術切除35例（56.5%）；另27例為姑息手術病例（43.5%），其中14例單純行胃腸吻合，7例行空腸造口術，6例單純探查。再手術后有3例患者發生吻合口出血（4.8%），2例發生吻合口瘺（3.2%），4例并發腹腔感染（6.5%），并發癥發生率為14.5%；死亡10例，死亡率為16.1%；其中再手術切除的35例中死亡2例（5.7%），未切除的27例中死亡8例（29.6%），兩者死亡率差異具有統計學意義（x2=4.7976，P<0.05）。結論復發性胃癌凡證實為吻合口或殘胃復發，心肺功能尚可者，均宜再次手術切除，有利于提高生存率。

[關鍵詞]復發性胃癌；手術指征；效果評價

[中圖分類號]R735.2 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-125-03

胃癌是我國發病率和病死率均較高的惡性腫瘤之一，資料顯示進展期胃癌術后5年生存率不足50%，胃癌復發是患者最主要的死亡原因，可見影響患者生存率的主要因素是胃癌術后復發，對于復發性胃癌，如何進行及早的診斷和采取積極手段進行治療，是臨床一直廣泛關注的問題。本研究探討了我院2010-2015年間的62例復發性胃癌的復發因素、再手術指征和手術效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010-2015年間的62例復發性胃癌再手術病例，其中男40例，女22例，年齡42～74歲，平均（53.8±6.4）歲，所有患者均經病理檢查證實為胃癌。本組患者臨床癥狀是胃癌術后再度出現上腹不適（51例）、嘔吐（25例）、黑便（16例）、嘔血（8例），影像學檢查示吻合口變窄或有充盈缺損，腔鏡下發現吻合口阻塞或殘胃新生物。

1.2手術概況

首次手術方式：開腹、腹腔鏡輔助或全腹腔鏡下根治性全胃、遠端胃切除+D2淋巴結清掃；胃上部癌行脾門淋巴結清掃；開腹與腔鏡輔助消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、遠端胃畢I式、畢Ⅱ式吻合、Uncut-Roux-Y吻合；全腹腔鏡消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、遠端胃三角吻合、Uncut-Roux-Y吻合，全腔鏡下吻合的病例術后均行口服泛影葡胺消化道造影。再次手術情況：62例患者中再手術切除35例；另27例為姑息手術病例，其中14例單純行胃腸吻合，7例行空腸造口術，6例單純探查。觀察記錄術后患者的并發癥發生情況及生存期。

1.3統計學方法

使用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

62例患者中再手術切除35例，切除率為56.5%；另27例為姑息手術病例（43.5%），其中14例單純行胃腸吻合，7例行空腸造口術，6例單純探查。再手術后有3例患者發生吻合口出血（4.8%），2例發生吻合口瘺（3.2%），4例并發腹腔感染（6.5%），并發癥發生率為（14.5%）；死亡10例，死亡率為16.1%；其中再手術切除的35例中死亡2例（5.7%），未切除的27例中死亡8例（29.6%），兩者死亡率差異有統計學意義（x2=4.7976，P<0.05），見表1。

3.討論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，以胃竇部最為多發，特別是在胃小彎側。引起胃癌的因素主要與遺傳、免疫、生活飲食習慣、幽門螺桿菌的感染等諸多方面相關。胃癌術后復發較為常見，其中多數發生在術后2年內，可見很有必要在胃癌術后按照隨訪制度進行隨訪，一般建議術后2年內至少每3個月復查1次，手術2年以后每6個月復查1次，手術5年以后每12個月復查1次，不可輕易認為術后上腹部脹痛不適、黑便、嘔血等是手術并發癥，一定要進行全方位綜合檢查（纖維胃鏡+腹部增強CT掃描+消化道造影+腫瘤標志物等），以利于早期診斷復發病例，其中纖維胃鏡檢查對于早期發現復發性胃癌的意義較大，可作為首選檢查方法，一般復發病變若位于消化道腔內，內鏡活檢發現病變的幾率很高，診斷相對容易，很少延誤病情；而在吻合口或殘胃之外的復發病變，由于手術過后原本的脂肪間隙不再存在，局部的結構被擾亂，加之個體差異的存在，使得通過單一的影像學手段發現病灶變得更加困難，因此多數認為同時行增強CT和（或）PET/CT、內鏡超聲等檢查有利于病灶定位，在首次胃癌術后隨訪觀察或者是針對疑似病例建議首選增強CT。

復發性胃癌多為進展期病例，有較高的死亡率，分析復發性胃癌的成因中最主要的是由于首次手術切除范圍不夠大而導致癌組織殘留。鄒禮仟報道在首次手術切除的170例胃癌病例中有12例（7.1%）存在切端癌殘留情況，其中近端癌殘留5例，遠端癌殘留3例，全胃切除殘留4例；并且認為切端癌殘留與胃癌的手術類型有一定關系：根治性胃癌切除病例切端癌殘留率低于姑息性胃癌切除病例（5.63%vs 30%，P<0.05）。韋炳鄧等對160例行胃癌切除術的患者進行回顧性分析結果表明，該組病例術后切端癌的殘留率為11.3%，其中根治性切端癌殘留率（8.7%）低于姑息性切端癌殘留率（50%），而全胃切端癌殘留率（1.7%）低于近、遠端切端癌殘留率（20.0%、12.5%），差異均有統計學意義（P<0.05）。這些切端殘留癌是胃癌高復發的基礎，因此在這些復發病例再次手術時，務必盡可能地切除復發病灶，延長生存期。此外，文獻報道胃癌術后復發還與麻醉、選擇手術切口、術野的暴露、術者操作和腫瘤的病理組織學特征等諸多因素有關。在我國的一些地區尤其是在農村，患者和患者家屬存在著保胃思想的影響，勉強一部分能夠進行全胃切除的患者進行了保胃手術，也可導致切除的胃組織長度不夠。吳道宏等對30例復發性胃癌患者的年齡（小于60歲或大于等于60歲）、吸煙史（有或無吸煙史）、腫瘤家族史（有或無家族病例）、化療（有或無化療）、腫瘤發生部位（遠端或近端）、淋巴結轉移（有或無轉移）、腫瘤的直徑（小于等于2cm或大于2cm）、大體分型（隆起型或非隆起型）、組織分化（分化良好或不良）、淋巴管受累（癌栓有或無）、癌周黏膜（中重度萎縮、輕度或無萎縮；是否有黏膜腸化及其程度；是否有黏膜異型增生及其程度）等多項指標采取Log-Rank檢驗法進行分析的結果表明：腫瘤組織分化不良、家族史、有淋巴結轉移等因素與胃癌近期復發相關，癌周黏膜腸化與胃癌延遲復發相關。

復發性胃癌一旦確診就要考慮盡量進行再手術，但并非所有復發病例都適宜手術切除，我們在復發性胃癌再手術指征方面的主要考慮有以下幾點：（1）凡吻合口或殘胃復發被證實，即使有臨近臟器受累而考慮仍有可能切除的病例；（2）進行全方位的綜合檢查，各項檢查結果均未發現有遠處轉移病灶；（3）患者機體一般情況較好，特別是心、肺功能，要能夠耐受再手術，無嚴重的營養不良情況。

復發性胃癌手術方式的選擇，筆者認為有以下幾方面可視情況進行選擇：（1）根治性殘胃大部切除、全胃切除，聯合臟器切除+淋巴結清掃；（2）姑息性切除，可切除大部分病灶，使癌組織體積、癌細胞數量減少，結合其他綜合治療方式；（3）短路手術，例如殘胃一空腸吻合術、食管一空腸吻合術、空腸造瘺術等，適用于不能切除的梗阻性病例，緩解患者痛苦，提高生存質量有幫助。局部復發的病例由于切除率較高，一般預后較好，生存期較長，應爭取行根治性切除+區域性淋巴結清掃+受累器官切除。淋巴結復發性病例一般根治性切除較難，多采取姑息性切除加以其他綜合治療。對于晚期胃癌累及脾、胰、十二指腸、肝臟、橫結腸等器官的時候，在患者全身情況良好且未發現遠處轉移的前提下，若胃上部癌癥侵出漿膜層者，還應該進行脾臟一遠側胰腺聯合切除；局限于胃遠端的胃癌，侵及十二指腸者應行聯合胰一十二指腸切除術；胃癌轉移至肝臟的若肝外門靜脈旁淋巴結轉移無轉移灶、肝儲備充足，可行聯合肝葉切除根治術。

綜上所述，筆者認為復發性胃癌凡證實為吻合口或殘胃復發，心肺功能尚可者，均宜再次手術切除，有利于提高生存率和生存質量。