超早期去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床觀察

黃維才

[摘要]目的 探究超早期去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床療效。方法 回顧性分析我院2012年1月～2015年6月收治的大面積腦梗死患者共75例，按照去骨瓣減壓治療不同時機分為對照組（n=37）與觀察組（n=38），對照組接受擇期去大骨瓣減壓治療，觀察組接受超早期去大骨瓣減壓治療。術后3個月隨訪比較兩組患者死亡率、GOS評分與Barthel指數。結果 觀察組死亡率為13.2%，明顯低于對照組死亡率34.2%，（x2=4.9642，P<0.05）。觀察組GOS平均評分為（3.26±0.67），明顯高于對照組（2.36±1.03）（t=-4.4729，P<0.05）。觀察組Barthel指數平均分為（65.36±12.46），明顯高于對照組（43.26±13.46）（t=-7.3740，P<0.05）。結論 超早期去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死能有效降低術后患者死亡率，能有效提高患者神經運動功能，值得臨床推廣運用。

[關鍵詞]超早期；去大骨瓣減壓術；大面積腦梗死

[中圖分類號]R651.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-152-03

大面積腦梗死占缺血性腦卒中發(fā)生率的10%，通常是指頸內動脈主干、大腦中動脈主干、或皮層支發(fā)生完全性阻塞而導致的卒中。患者發(fā)生大面積腦梗死后會出現偏癱、意識障礙、顱內高壓、凝視麻痹等并發(fā)癥，最嚴重的并發(fā)癥是腦疝，由于大面積腦梗死后易發(fā)生腦水腫，腦水腫引起顱內高壓易導致顳葉鉤回疝的發(fā)生。內科保守治療大面積腦梗死主要按照改善供血、降顱壓、溶栓等治療，但效果不佳，死亡率高達80%-90%。外科治療大面積腦梗死主要方法為去大骨瓣減壓治療，去大骨瓣減壓治療能有效降低17.6%～25.0%的死亡率。但手術時機的選擇目前有不少爭議，本研究觀察超早期去大骨瓣減壓治療與擇期去大骨瓣治療對大面積腦梗死的治療效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年1月～2015年6月收治的大面積腦梗死患者共75例，納入與排除標準：（1）所有患者入院后行DWI、CT等影像學檢查確診大面積腦梗死，即腦梗死面積大于一側大腦中動脈供血區(qū)域1/2～2/3。（2）所有患者均經內科保守治療無效后采取去大骨瓣減壓術治療。（3）腦梗死后中線位置偏移超過10mm，環(huán)池與腦干受壓。（4）排除合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。（5）排除不愿簽署手術知情同意書患者。按照所入選病例手術時機選擇不同分為對照組與觀察組，對照組37例，男21例，女16例，平均年齡（58.3±5.2）歲，病程（6.15±3.18）h，入院時偏癱12例，失語8例，一側錐體束征陽性7例，雙側錐體束征陽性6例，入院時格拉斯昏迷評分（GCS）為（7.95±2.78）分。觀察組38例，男23例，女15例，平均年齡（59.1±6.0）歲，病程（6.25±3.32）h，人院時偏癱14例，失語10例，一側錐體束征陽性6例，雙側錐體束征陽性8例，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（8.01±2.56）分。兩組患者性別比、平均年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

兩組患者術前均接受內科保守治療，包括降顱壓、改善循環(huán)、溶栓、維持水電解質平衡等對癥支持治療。觀察組患者選擇超早期去大骨瓣減壓術治療，超早期即發(fā)病后6h之內進行手術。術前患者行頭顱MRI彌散加權成像檢查，明確大面積腦梗死范圍后行手術治療，具體方法為：患者取平臥位，頭偏向健側，全身麻醉效果滿意后，選擇腦梗死同側作為手術操作區(qū)域，選擇顴弓上耳屏前1cm為手術切口，手術切口向上沿著耳屏至頂結節(jié)，上至中線旁1～2cm，前止于發(fā)跡線。剪除大骨瓣至顱中窩，大骨瓣直徑約為12-14cm，將硬腦膜懸吊于骨瓣邊緣，術中嚴格止血。由于超早期無壞死腦組織，故無需去除腦組織，術后使用人工硬膜減張修補硬腦膜。術后常規(guī)使用抗生素預防感染。對照組患者選擇擇期去大骨瓣減壓治療，手術方法同觀察組。

1.3觀察指標

對兩組患者進行術后3個月隨訪，比較兩組患者死亡率、格拉斯哥結局量表（GOS）評分及Barthel指數得分，格拉斯哥結局量表（GOS）分為1～5分，1分為死亡，2分為患者僅保存有呼吸、心跳，持續(xù)植物狀態(tài)，3分為嚴重殘疾，患者意識神志清醒，但不能獨立完成日常生活活動。4分為中度殘疾，患者能獨立完成部分日常生活活動，但存在不同程度的偏癱、共濟失調、失語，同時也包括記憶、智力受損。5分為恢復良好，患者能夠獨立完成日常生活活動與社會活動，僅留有輕微的智力、記憶、肢體運動不協(xié)調等障礙。Barthel指數為0～100分，得分越高表示患者基本的日常生活活動功能越好，得分0～20分為極嚴重功能障礙，20～45分為嚴重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙。

1.4統(tǒng)計學分析

本研究所有資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1死亡率及GOS量表評分比較

所有入選患者均完成3個月隨訪，具體死亡率及GOS量表評分比較觀察組死亡5例，死亡率為13.2%，明顯低于對照組死亡率34.2%（P<0.05）；觀察組平均GOS評分明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2Barthel指數評分比較

兩組患者術后3個月Barthel指數評分比較觀察組Barthel指數平均評分明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

3.討論

缺血性腦卒中是腦卒中的主要類型，約占腦卒中發(fā)病率的70%～80%，是由于腦部血管由于各種原因發(fā)生阻塞而導致的大腦血液供應障礙，從而導致部分腦組織發(fā)生不可逆性損傷。大面積腦梗死占缺血性腦卒中10%，是由于頸內動脈、大腦中動脈或其皮層支發(fā)生阻塞。關于大面積腦梗死區(qū)域面積的劃分目前有兩種方法，即梗死面積超過大腦半球中3/5或前4/5。大面積腦梗死會導致中線發(fā)生偏移、顱內高壓，嚴重者會發(fā)生腦疝，腦疝是導致患者死亡的主要原因。內科保守治療主要依據改善供血循環(huán)為原則，進行降顱壓、溶栓、亞低溫及腦神經保護治療，但效果欠佳，死亡率高達80%～90%。

去大骨瓣減壓術是治療大面積腦梗死的療效確切的外科方法，多適用于處于腦疝早期、內科治療無效及中線偏移超過5mm的患者。但對于手術時機的選擇目前尚存在爭議，本研究對比觀察超早期與擇期去大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的效果，結果發(fā)現，術后3個月觀察組死亡率明顯低于對照組（P<0.05）。并且對于預后神經運動功能及日常生活活動功能，觀察組GOS量表評分及Barthel指數評分均明顯高于對照組（P<0.05）。說明超早期手術治療不僅能夠降低死亡率，還能有效提高術后患者預后。超早期是指發(fā)生大面積腦梗死至手術時間不超過6h，超早期去大骨瓣減壓術有以下幾點優(yōu)勢：（1）超早期手術有助于改善皮層血液灌注狀態(tài)，能進一步減少繼發(fā)性腦梗死面積。（2）超早期治療能夠減輕壞死腦梗死組織內氧自由基及內毒素興奮性氨基酸的生成。（3）超早期行DWI敏感度與特異度較高，能有效指導手術及后續(xù)治療。（4）超早期手術治療能盡早降低顱內壓，減輕腦梗死組織對神經組織的壓迫。（5）超早期去大骨瓣減壓術能夠降低因為大面積腦梗死導致的腦脊液循環(huán)障礙造成的腦疝的發(fā)生率，從而提高患者術后神經功能。馬志文研究表明，超早期去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死死亡率為8.33%，低于擇期去大骨瓣減壓治療死亡率，并且NIHSS評分與BI指數均優(yōu)于擇期去大骨瓣減壓術，結果與本研究基本一致。李傳勇等研究發(fā)現，超早期去大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死死亡率為15.58%，低于擇期手術治療組死亡率35.68%，并且術后7dGCS評分優(yōu)于擇期手術治療組。手術前的準備工作也十分必要，給予高滲脫水劑、利尿劑、與激素等可以有效降低顱內壓，同時將患者血壓控制在合理的范圍內，維持水電解質平衡，積極預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超早期去大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死能有效降低術后死亡率，并能有效改善術后神經運動功能與日常生活活動能力，值得臨床推廣運用。