我國社會管理式健康服務的研究

楊鑫　李麗潔　鄧硯

[摘要]社會管理式的健康服務是完善我國的新醫改、應對人口老齡化、帶動相關領域經濟的發展以及促進醫學科學發展不可或缺的內容。我國健康服務模式尚未形成，面臨著巨大的機遇與挑戰，所以當前迫切需要探尋建立完善中國特色的健康服務的模式，改善我國健康問題，提升我國健康服務在國際競爭中的優勢。

[關鍵詞]社會管理式；健康服務；健康服務模式

[中圖分類號]R05 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-209-04

健康權是人最重要的一項權利，是人類最大的福利，也是開展一切社會活動的基礎。隨著社會的發展，健康內涵與外延的擴展，以及人口結構的變化，處于不同年齡階段的人對健康服務有著不同的需求。社會管理式的健康服務不僅能夠大大提高衛生保健服務的公平性和效率，而且能夠有效改善人們健康狀況，提高人們生存質量，而目前我國的現實是，未形成完善健康服務體系，現有的健康服務結構短缺，健康服務的大力發展迫在眉睫。

1.社會管理式健康服務的內涵

健康服務是為人類社會健康而出現的服務，以預防疾病、促進健康為核心的綜合服務。美國第一大產業——健康照護業中健康服務產業載體范圍界定，健康服務應當涵蓋醫療機構、養老院、居家照護、遠距醫療照護與健康保險等。

由于我國本土化的健康服務起步較晚，尚未形成確定的定義以及產業載體的劃分。根據健康服務的核心以及當前我國社會的需求，健康服務應當包括健康管理、保健康復、養老居家照護等預防疾病、促進健康的綜合服務活動。

社會管理式健康服務的定義為：把健康服務所需要的資金與健康服務的提供相結合的一種運行系統，這種系統的服務對象是加入社會管理式健康服務保障體系的成員。醫療對象通過與政府審議的保健服務提供者達成協議，根據對健康服務不同層次的需求提供一系列的健康服務，其核心就是通過購買社會健康服務來控制社會成員對健康服務支付費用以及品質。

社會管理式醫療的實質就是政府審議監管，社會保障體系、商業保險公司、個人三方聯合出資購買，社會組織提供健康服務，多方共同參與健康服務的管理，從而實現健康服務成本——效益最佳化。第一，由政府組織審議監管。政府組織采用招標等其他手段，公開選取符合資質的社會組織，政府通過審核機制以及健康服務質量監控程序，參與到健康服務之中，提高健康服務質量以及資源利用率。目前我國衛生投入不足對我情況下，單純將現有醫療服務的職能部分剝離重新組建健康服務網絡，既增加社會運行成本亦不能滿足社會需求，要實現公眾都享有衛生保健的目的，除了政府給予滿足物質需求以外，還需要整個社會以及各個部門的參與，發揮社會健康資源的整合力量。政府組織購買社會組織健康服務，既為社會組織提供的健康服務提供了宏觀性的引導，也為健康服務開展奠定了基礎。第二，社會保障體系出資。社會保障體系通過分析不同年齡階段、性別、地區綜合多種因素，加入不確定的風險權數，結合社會成員的個人需求以及其所繳納的社會保障資金，為其購買相應的健康服務。社會管理式保健服務改變了社會保障體系與社會成員原有的基本關系，社會保障體系不再只是單純的按照醫療服務費用支付保障金，而是直接參與、間接管理健康服務的供給。基于成本——收益最佳化原則，社會保障體系管控健康服務的成本與收益以及健康服務的品質，以社會成員需求為導向購買健康服務，選擇購買相應的服務，減少對不必要健康服務的購買。社會成員不僅僅的健康服務的享受者，更重要的是參與者。第三，社會組織提供健康服務。社會倡導的衛生和福利體系的改革，強調從衛生保健的政策轉向健康的公共政策；從單純的衛生機構服務轉向整體的服務提供；從以提供者為導向的保健轉向以服務對象以及社會為中心的保健。社會組織提供健康服務引入了激勵與競爭機制，引導社會成員參與合理選擇消費健康服務，鼓勵健康服務提供者控制成本。通過健康服務的提供，提高社會成員的健康狀況，防范和降低疾病的風險，提高病后勞動力康復率，從而降低社會成本。

2.我國社會管理式健康服務發展的必要性

受中國儒家文化的影響，家庭在健康服務活動中占據了重要地位。自1949年建國以來，我國經歷過三次超常規模的人口出生高峰。我國第一次人口出生高峰期出生的人口，將在2015年以后逐漸進入老年，傳統的家庭健康服務無法應對即將新納入的數千萬的老齡人的，傳統的家庭式的健康服務可及性下降，健康服務發展需要其他形式發展予以補充。

2.1政治學上的必要性

黨和國家已經將提高人民健康水平作為社會主義建設的重要目標和內容，并上升為政治制度頂層設計的主要內容之一。健康服務在國家政治最高層面和行動綱領確定情況下，重要是要將抽象的概念轉化為具體的服務內容，健康服務具體活動的開展對實現我國健康發展戰略尤為重要。現代流行病學150年的經驗證明：“醫療保健和衛生服務是政治哲學的體現”。人民民主參與政治，政治為民眾服務的理念在提升人民健康水平呈現。社會管理式健康服務既提高了健康水平，保障了政治為民眾服務的事實，又讓人們自由的參與到健康服務之中，合理表達自己訴求，體現了人民民主參與政治的理念。

2.2社會學上的必要性

社會管理式健康服務是關系到整個社會公平公正和機會平等的問題。健康服務不只是為某一利益群體開展的，而是為所有年齡人群的社會。所有年齡人群的社會是指使不同年代的人們相互投資，并在平等互利的原則基礎上分享投資結果。不同年齡階段的人共同投資健康服務，增加了健康服務的可及性以及延續性；不同年齡階段的人享有最基礎性的健康服務，保障了健康服務的公平性以及互惠互利，健康服務收益者是整個社會。家庭是社會的細胞，一個家庭中囊括了社會不同年齡階段的人，對健康服務總是有著或多或少的需求，由于現代社會的家庭結構的簡單化，一對年輕夫婦要為家庭中至少四位老人和一個孩子提供傳統家庭式的健康服務，顯然是力不從心，長期的家庭內部需求無法得到滿足，將帶來新的家庭矛盾和社會問題。社會管理式的健康服務有助于家庭結構和成員關系的長期的穩定，推動社會的發展。社會管理式健康服務的發展能夠彌補由于健康問題帶來的社會不公平現象、家庭結構的變革、過快城市化帶來的老齡群體社會問題的負面影響。

2.3經濟學上的必要性

實踐表明，正常的經濟活動是在人的健康狀態下進行的。健康服務活動的開展可以為不同健康需求的人提供健康服務，保障他們順利參與經濟活動。健康是人類可持續發展的核心所在，是人力資本可持續存在的外在保障。無論是發達國家的現代化建設經驗，還是在我國現代化建設過程中，健康的核心推動力都已經廣泛的體現出來，開展健康服務活動以提高國民健康水平為目的，一方面創造了社會財富，為經濟增長做出的直接貢獻，另一方面，通過保障公共衛生安全，預防和減少疾病的發生，減少社會資本損耗，同時也保障了社會人力資本的質量水平。改善健康對經濟發展的促進作用已經影響傳統經濟核算范式，“全面收入”（full income）理論被提出，將健康改善帶來的福利價值也納入經濟核算之中，以全面反映健康的實際影響。“失能調整生命年”的理論研究和實證測算證明，健康水平的提高可為社會帶來的的經濟效益的巨大。社會管理式健康服務作為一種商品進入流通領域，總會有交換關系的存在，必定會影響社會經濟發展。同時健康服務的存在不同年齡階段的潛在市場，健康服務符合經濟學發展規律的情況下，將帶來健康服務市場的迅猛發展，達到供需平衡的經濟穩定點。此外，社會管理式健康服務模式自身運行與管理，自然無法脫離經濟活動，并且與社會各子系統之間發生聯系，帶動相關領域的經濟活動的開展。

2.4醫學上的必要性

社會的進步，致病因素的復雜化，使得疾病譜發生了演變，威脅人類健康的不再是細菌、病毒等理化因素，更多是與生態——社會環境、生活方式等相關的疾病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病和其他非傳染性疾病。即使采取高、精、尖的醫學技術進行診療，但是效果有限，存在留下無法預期的“殘疾”和影響患者愈后正常的ADL（activities of daily living）與IADL（Instrumental Activities of Daily Living）能力的風險。如今，基于對疾病的認識的深刻變化，心理疾病與亞健康狀態越來越受到關注，人們對健康服務領域的需求日益增長，一方面是自身的健康服務，要求其具有個性化、高效率、高水平、高技術內容的特點，另一方面是對健康服務中呈現的人文關懷的需求。現代醫學服務實現三個轉變和兩個創新即由以疾病為中心向以人為中心轉變，由醫院（診所）的單一的疾病就診服務向疾病防治和醫院外跟蹤服務轉變。實現醫學服務理念與學科的創新，豐富發展現代醫學創新體系與服務范圍。現代醫學發展及其服務的領域的三個轉變與兩個創新都需要健康服務做支柱。

3.我國社會管理式健康服務模式的構建

社會管理式健康服務是一種滿足不同年齡階段、不同層次需求與社會保障體系和政府組織相結合的系統。健康服務組織、社會保障體系與政府組織在共享收益、共擔風險的機制下，通過健康服務的多維度運作模式，共同參與社會管理式的健康服務中。社會管理式健康服務按照服務類型分為四類：基礎性健康服務、網絡型一般健康服務、伙伴型中層健康服務、契約性高端健康服務。

3.1基礎性健康服務

基礎性健康服務是以年齡、性別、地域等多種因素為權數，評估測定的一定階層所應享有保障最基本健康的服務，以疾病預防和愈后康復為主。基礎性健康服務是社會管理式健康服務的公平性以及可及性的體現，面對是所有年齡人群的社會。基礎性健康服務是由社會保障體系根據每一個參保人的實際情況以及特殊性的病理需求，適當的為其購買一定份額的健康服務供其使用。對于基礎性健康服務項目參保人受到限制或者是在一定范圍內有確定項的選擇，所享受到的健康服務全部費用由社會保障體系支付，提供健康服務的組織是經由政府組織審議選取并進行監管。對于有特殊健康服務需求的群體，可以向健康服務組織提出申請，若屬于基礎性健康服務范圍內，可以予以置換享受；超出范圍的，參保人員可根據自己的實際情況進行購買。

居民過高的醫療個人費用使得“看病難，看病貴”成為突出問題，也在一定程度上使得健康產業的發展受到抑制。社會保障體系購買基礎性健康服務一是增強了人們對疾病的預防意識，一定程度上減少了醫療衛生個人費用的負擔，緩解“看病難，看病貴”的社會問題；二是帶動了非基礎性健康服務發展，促進了人們對健康服務的需求；三是減少人力資本質量的下降風險，當前對人病后ADL和IADL影響較大的疾病趨向低齡化，且愈后人們恢復勞動能力和生活自理能力的空間較大，但是由于無法享有適當健康服務，致使一些人勞動或者生活自理能力喪失或者降低。

3.2網絡型一般健康服務

一般健康服務是以社區診所、全科醫生、民辦醫院為基礎發展而來的，以疾病的預防、健康管理服務和生活指導為主。一般健康服務的內容主要有定期健康檢測與評估、疾病預防、慢性病管理，健康文化傳播教育、健康生活方式指導、健康產品使用等。一般健康服務增加人們對自身健康的關注度，達到改善效果和目的，有最初的被動性預防疾病，到主動防御手段，再到科學的跟蹤，繼而發展到干預以及個性化的保障，從而建立了一個改善健康的平臺。

網絡型健康服務是指基于信任和互惠的關系上建立的健康服務，政府組織只是在一定標準下監管，不會過多的干預雙方的交換行為，參與者是多個社會組織與多個參保人建立的服務模式，同一個社會組織可以為不同的參保人提供健康服務，同一個參保人可以在不同的社會組織享有健康服務，社會保障體系按照享受健康服務的內容，參照一定參保系數，與健康服務供給組織直接進行費用結算，其余費用由參保人提前預付。這種模式下，參保人員可以根據自己的偏好自由的選擇健康服務的內容以及組織機構。

3.3伙伴型中層健康服務

中層健康服務是通過運用創新集群系統開展的健康服務。運用信息和醫療技術，在健康保健、醫療的科學基礎上，建立的一套完善、周密和個性化的服務程序，對個體或者群體的健康進行監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導以及對健康風險因素進行干預的全面過程。中層健康服務是通過更為主動的健康服務，降低被動維護健康的醫療支付，減少大病或者慢性疾病帶來的損害。中層健康服務費用由社會保障體系、商業保險公司和參保個人，其中兩方或者三方共同承擔，社會保障體系補償費用固定，其余的費用由參保個人與所在參保的公司根據合同約定支付，無保險公司的則由個人全額支付。中層健康服務與參保個人和商業保險有著密切支付聯系，所以為了避免大額度的支付風險，個人或者商業保險公司會預先購買充足的健康服務，帶動健康服務內在的經濟性。

伙伴型健康服務側重于健康服務組織內部對健康服務知識的共同創造、傳播、開發以及利用，同時也包括個人或者其他組織對健康服務的共同決策和執行。健康服務組織內部以政府組織推動健康服務戰略地位為支撐和相關領域研究機構為基礎，培育出健康服務專業型人才，推動健康服務產業領域的發展，做好官產學研的有機結合。健康服務組織與政府組織、社會保障體系、商業保險組織和參保個人共同參與到健康服務的決策與執行過程中，提高健康服務之中民眾參與度。

3.4契約型高端健康服務

高端健康服務的主要對象是具有很強的經濟支付能力以及對健康服務有著強烈個性化需求的人，對健康服務的強烈個性化需求主要體現在數量上的少，以及內容層面的“定制”。提供高端健康服務的組織擁有高科技與尖端健康裝備、最新的健康維護與支持技術、高級健康管理人才、獨立優良的健康服務場所等設施。高端健康服務的提供一般是與個人或者商業保險公司簽訂會員制式的合同，僅服務于專門群體，為了保障服務的質量，極少對未經審核的群體開放。高端健康服務的目的是為了通過帶動健康服務的發展，彌補較低層面健康服務中的非經濟性而建立的，所以具有一定的營利性。契約型健康服務是個人與商業保險公司通過正式的、專門的具有法律效力的協議而達成的關于健康服務合同。由于高端健康服務的需要層次不符合社會保障體系支付的原則，所以高端健康服務支付主要是個人全額支付或者通過契約形式與相應的商業保險公司共同支付。