臨床藥師對1例真菌性肺炎患者的藥學監護

孫紅燕

[摘要]臨床藥師通過對1例真菌性肺炎患者在臨床診治過程中的藥學監護，達到治愈患者的目的，為臨床藥師診治該類型病例合理用藥方面提高臨床治愈率提供依據。選取2014年11月15日在我院接受診治的1例真菌性肺炎患者資料進行分析，患者入院后首先對患者進行常規檢查，其次根據患者臨床癥狀、病史等表現進行合理藥物監護。通過臨床藥師合理用藥診治，患者的體溫逐漸開始下降并恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀經藥物控制后，有所改善。真菌性肺炎患者治療過程中通過加強臨床藥師的藥學監護，結合患者的當時的臨床實際表現情況，充分發揮專業優勢，根據藥學原理有甄別的提高不同藥物治療的選擇性，降低不同藥物與藥物之間不良反應發生率，提高臨床治療成功率以至達到最佳的治療效果。

[關鍵詞]盞床藥師；真菌性肺炎；藥學監護；治愈率；不良反應

[中圖分類號]R563.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-219-04

2011年3月1日起施行的《醫療機構藥事管理規定》中規定，臨床藥學部門的出發點應加強開展臨床藥學工作，開展以“患者為中心”，提高臨床疾病的藥物性治療方式。本著“合理用藥”為核心，全程參與臨床一線觀察及參與用藥，本文以1例真菌性肺炎患者為例，在其治療過程中對其用藥情況進行監護，對監護實施過程與結局進行歸納，總結藥師參與臨床治療的體會。

1.病例概況

患者，女，26歲，就診于新鄉精神病院，診斷為“精神分裂癥”，曾就診多家醫院，目前癥狀控制。2014年11月15日，因“股骨骨折”在我院行手術治療。患者因“咳嗽咳痰伴發熱1月余”入院。入院查體：體溫38.2℃，脈搏90次/min，神志不清，精神可。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。雙側鎖骨中線叩診清音，呼吸規整，雙肺可聞及濕噦音，無胸膜摩擦音。降鈣素定量：0.85ng/mL；中性粒細胞百分比：85.6%；白細胞：11.3×10⁹/L；血紅蛋白：92g/L；中性粒細胞絕對值：9.71×10⁹/L；嗜酸細胞百分比：0.4%，偏高，考慮有肺部感染；人院診斷：（1）肺部感染（真菌性肺炎混合感染）；（2）精神分裂癥；（3）肺結核。

2.主要治療過程和藥學監護點

2.1患者主要治療過程

患者入院后給予抗感染，平喘、祛痰、抗結核等治療，在住院期間存在細菌、真菌混合性感染，持續發熱，感染控制過程比較復雜困難，先后給予阿莫西林克拉維酸鉀針、莫西沙星片、硫酸依替米星針、伏立康唑粉針、萬古霉素針、美洛培南針、伊曲康唑膠囊。抗感染及多索茶堿、氨溴索、氨基酸營養支持等對癥積極治療患者病情好轉后出院。主要治療藥物見表1。

2.2藥學監護點

2.2.1抗菌藥物的藥學監護 患者入呼吸內科后血白細胞增高，持續高熱，在沒有細菌學依據前治療時選用B一內酰胺酶抑制劑的復合抗菌藥，聯用左氧氟沙星、硫酸依替米星抗菌藥物合用有增強抗感染協同作用，其治愈率高。根據藥敏試驗結果與細菌學依據對抗菌藥物的選擇做出合理調整，將耐藥菌控制到最低限度，待患者病情相對穩定后便將抗菌藥物改為降階梯治療。治療第3天，患者仍然咳嗽，痰量少，體溫最高達40℃，患者目前診斷明確，為混合感染。需覆蓋革蘭陰性菌及非典型病原體，且患者病情重，不能進食，在營養支持治療的基礎上可加強抗感染治療，可更換抗菌抗感染藥物，臨床藥師建議將左氧氟沙星改為莫西沙星。理由如下：（1）莫西沙星是廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，在抗菌抗感染譜方面相對于左氧氟沙星的抗菌能力更好臨床應用更廣。莫西沙星對厭氧菌同時具有較高的抗菌作用，可以不經過細胞色素酶P450代謝，并且對其他藥物的代謝過程不受影響。（2）莫西沙星防耐藥變異濃度比左氧氟沙星低，選擇莫西沙星可縮小突變選擇窗。鹽酸莫西沙星片、阿莫西林克拉維酸鉀針、硫酸依替米星及伏立康唑針聯合用藥治療，觀察病情變化。病情改善后可進行降階梯治療。第6天患者仍發燒，體溫39.2℃，患者右膝關節原手術部位出現一破口，有膿性分泌物流出，請骨科醫生會診，考慮右膝關節化膿性感染。建議：行膿性分泌物的細菌培養。根據細菌培養結果調整抗生素，臨床藥師根據經驗性治療肺炎來看，廣譜青霉素一內酰胺酶抑制劑的復合制劑在臨床應用廣泛，碳青霉烯類抗生素通常為病情較重者的首選藥物，在依據患者的原學檢查結果酌情采用降階梯治療方案。肺炎的致病菌主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、銅綠假單胞菌等。陰性桿菌對常用抗生素往往具有多重耐藥性，其中耐藥率最小的是碳青霉烯抗生素。根據抗菌藥物PK/PD理論來看，碳青霉烯抗生素表現出時間依賴性的特征，抗菌療效一般在T>MIC超過給藥間隔的40%時比較良好。對提高美羅培南的療效，臨床可通過增大給藥劑量、延長輸注時間以及縮短給藥間隔三種途徑來實現。萬古霉素對革蘭陰性菌是無效的，主要用于腸球菌和耐藥金葡菌的感染，對各種革蘭陽性菌和桿菌均具有強大的抗菌活性。給予升級更換萬古霉素聯合美羅培南是合理的。治療當天患者體溫有所下降，經過12d抗菌藥物序貫治療，患者體溫、感染得到控制。

2.2.2抗真菌藥物的監護 真菌性肺炎患者以咳嗽、咳痰、黏液絲狀痰、發燒為主要臨床表現，無特異性，同時也可伴有呼吸困難、胸疼、胸疼等癥狀。多數肺部有濕噦音，多數有中度發熱，以肺部為原發灶或并發肺部感染者最為常見，多發于免疫功能低下、器官功能障礙的患者，以念球菌和曲霉菌最為常見，在把握好真菌性肺炎的臨床特點的基礎上，還應綜合患者的臨床資料展開及時、有效的預防性治療、經驗性治療、明確感染后治療。念球菌首選氟康唑。亦可選用伊曲康唑、伏立康唑等。患者入院后咳嗽、咳痰、持續發熱，不排除真菌感染的可能，因此使用伊曲康唑膠囊抗真菌治療，治療3d后效果不佳，臨床藥師會診查閱相關資料，建議選用伏立康唑針。對于擬診侵襲性真菌感染的重癥患者，我國《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）》指出，在這類患者的病原學結果沒有出來之前，可考慮采取經驗性真菌治療。面對不斷升高的抗菌藥物耐藥率，黃雋敏對COPO繼發肺部真菌感染患者57例的藥敏試驗進行了觀察分析，其中氟胞嘧啶和伊曲康唑的總耐藥率分別是19.3%和12.3%，兩性霉素B僅為0.2%，氟康唑耐藥最高，為26.3%。這可能與臨床使用較頻繁有關。兩性霉素B的劑量越大療效越好，但同時其毒性也會相應增加，不良反應嚴重，且個體差異明顯，因此治療劑量是個大問題。特別具有較嚴重的心臟和腎臟毒副作用，故目前使用較為限制。氟康唑雖對白色假絲酵母菌具有切確的效果，但由于抗菌譜并不寬，長期使用后耐藥率比較高，對大部分非白色假絲酵母菌、曲霉菌以及克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌表現為無效，這在很大程度上是其應用受限。而相對于氟康唑來說，伏立康唑是對其結構的優化，作用機制為由細胞色素P450介導的14-a甾醇去甲基化，可對麥角甾醇的生物合成產生抑制作用，因此具有抗真菌的活性，不僅對曲霉菌、假絲酵母菌的抗菌活性比較良好，同時也還對克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌具有一定的殺菌活性，這很好地彌補了氟康唑的不足，具有廣譜抗菌、耐藥率低、安全可靠的優點。因此考慮選用伏立康唑粉針繼續治療，患者發熱癥狀有所改善。連續使用伏立康唑至第5天，患者痰培養結果顯示無真菌感染，這表明抗真菌治療理想，患者病情逐漸改善，仍序貫服用伊曲康唑膠囊，鑒于患者為混合感染，共治療12d，感染控制效果理想，癥狀顯著改善。

2.2.3藥物不良反應的監護 患者入院后使用多種藥物治療，抗菌藥物不良反應監護是重點，其中監護的重點是抗菌藥物帶來的不良反應，同時還更應重點監護各種藥物相互作用帶來的不良反應，藥物不良反應的監護如下。

中樞神經系統的監護：臨床藥師考慮美羅培南在c.位側鏈導入二甲基氨基甲烯吡咯烷，雖然使得堿性降低，減弱了對腎及中樞的毒性，但是還是要對患者中樞神經系統的變化情況進行緊密的觀察，注意患者有無發生頭痛、失眠、抽搐等癥狀。在本次監護過程中，患者未發生以上不良反應。

肝功能監護：伊曲康唑主要通過影響肝臟細胞色素P450同工酶CYP3A的活性，引起藥物代謝性相互作用，進而發生肝毒性。伊曲康唑引起的最常見的不良反應有消化不良、腹痛、惡心、嘔吐等，部分患者出現肝酶增加、肝炎和膽汁淤積性黃疸，密切—監測肝功能。

腎功能監護：萬古霉素可引起腎功能損傷，應密切關注尿素氮、肌酐、尿量等，有條件可進行血藥濃度監測。

綜上所述，在臨床救護患者過程中有目的的開展藥學監護，應實現臨床藥師與醫生、護士等相關人員的無縫配合，進而充分發揮出臨床藥師在救護患者給藥治療過程的專業性作用。在本病例藥學監護的過程中，在沒有細菌學檢測依據前，首先選用B一內酰胺酶抑制劑的復合抗菌藥，聯用左氧氟沙星、硫酸依替米星抗菌藥物聯合使用增強增強患者抗感染能力，預防進一步感染導致病情加重。在不排除真菌感染的可能性時，給予患者伊曲康唑膠囊抗真菌治療，密切觀察患者病情進展及臨床表現情況，通過查房、問診等方式，確定患者有無消化不良、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應，規避伊曲康唑膠囊藥物代謝對肝臟功能帶來的不良反應。經過3d治療，患者病情明確，確定為混合感染后，覆蓋革蘭陰性菌、非典型病原體及真菌抗感染抗菌藥物聯合用藥治療，將左氧氟沙星改為莫西沙星，停止伊曲康唑膠囊改用伏立康唑針增加患者抗感染抗真菌能力，聯合鹽酸莫西沙星片、阿莫西林克拉維酸鉀針、硫酸依替米星、異煙肼針使用，經聯合用藥治療后患者發熱情況有所緩解，治療效果明顯。同時密切觀察患者病情進展及臨床表現情況，通過查房、問診等方式，確定患者有無不良反應。第6天，患者右膝關節原手術部位膿性分泌物流出，根據細菌培養結果及患者原學檢查結果為依據，酌情采用降階梯治療方案，選用萬古霉素聯合美羅培南、鹽酸莫西沙星片以及伏立康唑針聯合用藥，持續對患者做抗感染抗真菌治療，同時密切觀察患者尿素氮、肌酐、尿量等臨床表現情況，通過查房、問診等方式，確定患者有無頭痛、失眠、抽搐等用藥帶來的不良反應情況。第9天，經患者痰培養結果顯示無真菌感染，這表明抗真菌治療效果顯著，予以停止使用伏立康唑針，給予伊曲康唑膠囊，同時聯合萬古霉素、美羅培南、鹽酸莫西沙星片做進一步鞏固抗感染抗真菌治療，并密切關注藥物不良反應情況，患者經經過12d抗菌藥物序貫治療，患者體溫、感染得到控制。通過一些列序貫治療過程，臨床藥師在藥學專業知識的指導下，與醫生配合，從而為患者制定出合理的個體化給藥策略，尤其是抗菌藥物的合理使用，在保障患者用藥安全以及用藥減輕患者病情的同時，有效的避免或減少藥物不良反應的發生等方面都較好地完成了臨床藥師的角色職能，在藥物選擇及治療過程中協助醫生解決相關問題，進一步促進了臨床藥師醫療工作的開展，突出了臨床藥師在臨床救護患者過程中的專業性以及不可或缺性，使患者獲得優良的醫療服務，也提高了醫院的整體醫療治療水平。