超聲引導下PICC置管致靜脈血栓2例的臨床護理

李杰萍　姜翠紅

[摘要]總結經超聲引導下置入PICC導管后發生靜脈血栓的臨床護理。通過嚴密觀察患者的病情變化、患肢局部的治療及護理、應用抗凝藥物的觀察、飲食護理等方面，詳細制定護理計劃，有針對性地采取護理措施，2例患者均溶栓成功。

[關鍵詞]超聲引導；經外周中心靜脈置管；靜脈血栓；護理

[中圖分類號]R473.73 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-223-03

經外周中心靜脈置管（PICC）是導管尖端位于上腔靜脈下1/3段至右心房連接處的中心靜脈導管。作為成熟的靜脈輸液技術在臨床上得到廣泛應用，減少了經外周靜脈輸入化療藥物、刺激性藥物對血管造成的傷害，同時減輕了患者的心理負擔，為腫瘤患者化療、外周靜脈營養及血管條件不好且需要長期輸液的患者提供了一條安全、有效的靜脈通路。近幾年我院開展的經超聲引導行PICC置管，極大提高了置管的成功率，降低了以往盲穿PICC所致的并發癥，增加了患者活動的舒適度和自由度。但經超聲引導行PICC置管所致的靜脈血栓也偶有發生，靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發癥，吳紅娟等對135例PICC的腫瘤患者進行回顧性調查時發現：有癥狀血栓的發生率為1.5%。King等的回顧性病例對照研究發現，2%的PICC患者發生深靜脈血栓，研究也只對有血栓癥狀患者做超聲診斷進行確診。Periard等對31例PICC患者做B超檢查，發現有19.4%發生深靜脈血栓，無一例有癥狀。2014年3月～2015年3月我科超聲引導下PICC置管104例，其中2例患者發生靜脈血栓，現將護理體會報告如下。

1.病例資料

病例1，患者女，85歲，因胸悶、憋氣、喘息25年，咳嗽10余天，加重5d，于2015年1月6日由急診ICU轉入我科。患者為老年癡呆狀態，臥床不起，因外周靜脈穿刺困難，不利于搶救及靜脈輸液，于2015年1月21日在超聲引導下行左側貴要靜脈PICC置管，置入40cm，外露7cm，床頭胸片顯示PICC導管頭端位于第六后肋水平。2015年1月25日下午發現穿刺點周圍大約有直徑10cm的發紅區，皮溫高，給予靜脈炎貼貼敷，次日上午穿刺側肢體腫脹、發紅，皮溫較前日增高，腫脹范圍擴大至肘窩上10cm×4cm的范圍，肘窩下13cm×3cm的范圍，穿刺側上臂圍較置管當日增加2cm，急查B超顯示：左側腋及肱靜脈血栓形成。急請血管外科會診，遵醫囑給予低分子肝素鈉注射液5000IU皮下注射每12小時一次，口服波立維75mg qd。因考慮到導管頭端位于上腔靜脈下1/3，此處血管管徑粗、血流量大，抽回血通暢，靜推無阻力。經討論，參考2008年美國胸科醫生協會的實踐指南：導管相關性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續保留并使用導管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導管。所以在溶栓期間一直使用PICC導管，患者于2015年2月5日B超復查顯示，左側腋靜脈及肱靜脈血流通暢，血栓消失，溶栓成功，繼續使用32天，患者出院給予拔管。

病例2，患者男，34歲，因氮氣意外中毒，心肺復蘇成功，氣管切開術后1年，于2014年8月3日由ICU轉入我科。患者呈睜眼昏迷狀態，Glasgow昏迷評分（GCS）為6分，呈去皮層強直狀態。因外周靜脈穿刺困難于2014年8月27日在超聲引導下行左側貴要靜脈PICC置管，置入37cm，外露7cm，床頭胸片顯示PICC導管頭端位于第6后肋水平。置管第82天由于患者出汗較多，貼膜松脫，導管脫出6cm，給予修剪、換藥，重新安裝連接器，彈力繃帶固定。置管第104天，置管側肢體發紅、腫脹、皮溫高，穿刺側上臂圍較穿刺當日增加2.5cm，B超顯示：左側腋靜脈、肱靜脈內血栓形成。急請血管外科會診，給予低分子肝素鈉注射液5000IU皮下注射每12小時1次，鼻飼波立維75mg qd。因PICC導管修剪了一次，導管頭端位于鎖骨下靜脈，有報道若PICC尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%確診有靜脈血栓。鎖骨下靜脈管腔較上腔靜脈細、血流量少，繼續使用有可能進一步加重血栓形成，甚至使不牢固的血栓隨血流漂流到其他血管，造成其他部位的栓塞，甚至是肺栓塞，引起嚴重后果，所以暫時停止使用該導管。患者溶栓15d后，患側臂圍恢復至置管當日數值，B超復查顯示：左側腋靜脈、肱靜脈血流通暢，PICC導管繼續使用3個月，未再出現靜脈血栓情況的發生，病情穩定后轉院。

2.護理

2.1嚴密觀察病情變化

觀察患肢腫脹消退情況，每班測量患肢上臂圍，觀察皮膚顏色、溫度及橈動脈搏動情況，并做好記錄，班班交接。本組2例患者一例為植物人狀態，一例為老年癡呆，無法正常交流，責任護士給予變換體位時采取健側臥位，抬高患肢20°～30°，有利于血液回流。注意保暖，嚴禁按摩患肢、拍背及過度伸拉肢體，以免栓子脫落，誘發肺栓塞或腦栓塞，危及患者的生命。尤其在血栓形成的1～2周最不穩定，極易脫落，造成其他部位栓塞，甚至是肺栓塞的嚴重后果。如患者突然出現胸痛、呼吸困難、咳嗽、嘔血、發紺、休克，應考慮肺栓塞發生，立即報告醫生及時處理。

2.2患肢局部的藥物治療及護理

患肢給予如意金黃散加蜂蜜外敷，如意金黃散具有清熱解毒、消腫止痛的功效。外敷范圍為穿刺點上方，敷貼外緣至腋窩下，兩側至臂緣。先用溫水清洗皮膚待干后，將調和好粘稠度適宜的如意金黃散均勻涂抹在上述部位，用保鮮膜纏繞包裹，以起到保濕及衣物免被弄臟的作用，每日兩次。盡管2例患者不會自主陳述是否疼痛，但每次護士碰觸患肢時，患者都會不由自主地采取回抽肢體的方式躲避碰觸引起的疼痛。隨著外敷次數的增加，患者的抵觸動作明顯減少，腫脹也日趨消退。

2.3應用抗凝藥物的觀察

應用抗凝藥物期間，嚴密觀察是否有出血傾向以及溶栓是否有效。觀察患者的生命體征，有無皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻黏膜出血，穿刺點有無滲血，大小便的顏色，定期監測凝血時間、凝血酶原時間，了解凝血功能。觀察患者意識、瞳孔的變化，警惕腦出血的發生。建立抗凝藥物觀察表并規范記錄，若出現出血征象，應立即報告醫生及時處理。

2.4飲食護理

因患者長期臥床，活動度小，加之進食、進水量少，老年患者血液粘稠度高，導致體內血小板增多，血小板聚集功能增強。置管初期不能主動進行肢體的握拳、松拳、轉腕等運動，增加了血栓形成的風險。給予患者低鹽低脂清淡易消化飲食，每日飲水量保持在1500～2000mL左右，出汗較多時，適當增加飲水量，多食新鮮的蔬菜水果，禁食辛辣刺激性的食物，保持大便通暢，防止排便用力，引起栓子脫落。避免攝人含維生素K較高的食物，如：海帶、紫菜、西蘭花、菠菜等，因此類食物可影響抗凝藥物的療效。

3.原因分析

3.1置管前的評估

置管前首先對患者進行評估，評估患者的基礎疾病、血管情況，避開肢體活動不靈側；血結果評估，包括出凝血時間、凝血酶原時間，血小板等，若血結果異常，需糾正至正常范圍再行置管，并加強置管期間的動態監測，發現問題，及時采取干預措施。

3.2置管人員的選擇

選擇有置管資質的人員，熟練掌握血管的解剖位置、特點，力爭一次穿刺成功，避免反復進針、回針，加重血管內皮細胞的損傷。血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素，若穿刺過程損傷靜脈血管的血管壁，加之患者其他特異性因素，會在內置導管和靜脈血管上形成血液凝塊，即血栓。

3.3PICC導管材質的選擇

研究發現，PICC血栓發生率和導管直徑成正比，導管粗大容易摩擦血管，使血管內膜受損。操作時選擇管徑大小粗細、柔軟度適宜的導管，根據血管條件，選擇滿足治療需要的最小型號導管。與組織相容性再好的導管，對于血管而言也是異物，置管后管腔變窄、血流變少、流速變慢，所以置管后血栓的預防至關重要，如主動進行握拳、松拳、適度抬高手臂等運動，以促進穿刺側上肢的血液循環。由于2例患者均不能進行穿刺側肢體的主動運動，被動運動做得又不到位，容易誘發血栓。

3.4PICC導管頭端位置與靜脈血栓有關

有報道，導管尖端位于上腔靜脈和右心房交界處時血栓的發生率最低，病例2的患者，由于PICC導管修剪一次，導管頭端不在上腔靜脈，加之患者呈去皮層強直狀態，肢體經常處于攣縮狀態，肌張力增高，導致血管痙攣，管腔變窄，血流受阻，加重了導管與血管壁的摩擦，增加了靜脈炎和血栓的發生機率。

3.5胸腔壓力與靜脈血栓有關

因病例1咳嗽較劇烈，病例2去皮層強直狀態時胸腔內壓力增大，有可能導致血液反流入PICC導管。盡管臨床上使用的是美國巴德公司生產的單腔三向瓣膜式PICC導管，但當胸腔內的壓力超過瓣膜的承受力時，會造成回血，若沖管不及時，可導致血栓性堵管。當再次沖管時，暴力沖管可導致血栓被沖入導管前端的血管，造成血栓。

4.討論

研究表明，使用超聲引導下結合改良Seldinger技術進行上臂的經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）能夠明顯提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發癥，從而降低治療成本。盡管采取了超聲引導下的PICC置管，靜脈血栓的發生率也有所下降，但血栓的形成不是單一因素造成的，而是受多種因素的影響，如穿刺者的穿刺技術、所用管路的材質、型號、患者本身的血管條件、基礎疾病、置管后血栓的預防、飲食、活動等因素的影響，忽視了任何一個方面，都為靜脈血栓的形成埋下了隱患。建議對于PICC置管的患者，可在置管一周后常規做一次超聲檢查，以排除隱匿性血栓給機體帶來的傷害，及早發現無癥狀靜脈血栓。至于長期置管的患者，需多長時間再次做超聲檢查，有待于進一步研究。綜上所述，PICC置管時靜脈血栓的預防至關重要，護理人員要加強責任心，做好操作前、操作中、操作后的評估、觀察、護理，力爭把由于PICC置管所致的靜脈血栓降低到最小比例，以確保PICC導管的安全性，延長留置使用時間。