臨床護理路徑在脛腓骨開放性骨折中的應(yīng)用

林素桔

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院　寧德352100）

臨床護理路徑在脛腓骨開放性骨折中的應(yīng)用

林素桔

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院寧德352100）

目的：探討針對脛腓骨開放性骨折患者實施臨床護理路徑的可行性和效果。方法：將56例脛腓骨開放性骨折患者隨機分成實驗組和對照組各28例。實驗組采用臨床護理路徑進(jìn)行護理，對照組按照常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行護理。觀察兩組患者傷肢疼痛度及對護理服務(wù)的滿意度。結(jié)果：實驗組患者舒適度及對護理服務(wù)的滿意度明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：實施臨床護理路徑使脛腓骨開放性骨折患者增加了舒適度，提高了對護理服務(wù)的滿意度。

脛腓骨開放性骨折；臨床護理路徑；滿意度

脛腓骨骨折是四肢常見的骨折，約占全身骨折的13.7%，同時也居全身開放性骨折的首位［1］，多為高能量損傷，常合并有嚴(yán)重的骨與軟組織損傷或缺損，處理不當(dāng)將導(dǎo)致傷口感染、脛骨外露、骨壞死，甚至發(fā)生骨髓炎［2］。在進(jìn)行外科手術(shù)治療的圍手術(shù)期積極地介入有效的護理，干預(yù)是保肢、減少傷殘、提高救治成功率的基礎(chǔ)。為此，基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制定科學(xué)規(guī)范的手術(shù)護理路徑對此類骨折的臨床護理具有重要的意義［3］。我院2012年將臨床護理路徑應(yīng)用于脛腓骨開放性骨折的圍手術(shù)期患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例選擇我院2012年10月～2013年5月收治入住的脛腓骨開放性骨折56例，均經(jīng)X線檢查確診。其中男性37例，女性19例；年齡8～75歲，平均（46.75±4.51）歲；致傷原因：高空墜落傷21例，摔傷7例，車禍傷25例，重物砸傷3例。根據(jù)Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型18例、Ⅱ型31例、Ⅲ型7例。將56例患者隨機分成實驗組與對照組，每組28例，兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有參與研究的患者均在知情同意的情況下簽署知情同意書，該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2評價方法（1）比較兩組患者傷口疼痛度，評價標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者傷口程度進(jìn)行評分。（2）出院患者發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，采用百分比法匯總滿意度。滿意度=（總?cè)藬?shù)－不滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　護理內(nèi)容

2.1臨床路徑的制定在制定臨床護理路徑前，護士應(yīng)當(dāng)收集脛腓骨開放性骨折相關(guān)疾病的資料，分析資料并進(jìn)行護理評估，評估患者如體質(zhì)、用藥、診斷、治療、飲食、心理等，確定相應(yīng)的護理路徑，使制定的臨床護理路徑能符合臨床實際，便于操作。將其制作成臨床護理路徑表單，表單的豎排為日期，橫排為相關(guān)項目，包括入院指導(dǎo)、接診時評估和診斷、生命體征、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、功能鍛煉、健康宣教、出院計劃等護理內(nèi)容。在表格相應(yīng)項目欄的具體護理內(nèi)容處做記號，執(zhí)行良好時打鉤，未能執(zhí)行或執(zhí)行不利時打叉，并注明具體原因。

2.2人員培訓(xùn)護士長應(yīng)組織護理人員學(xué)習(xí)臨床護理路徑的概念、目的、應(yīng)用特點以及脛腓骨開放性骨折相關(guān)疾病的資料，如診斷、癥狀、體征、治療、用藥、護理等，使護士認(rèn)識到按臨床路徑對患者進(jìn)行護理可以規(guī)范護理行為、使護理工作更有計劃性，有利于患者的疾病恢復(fù)，保證護士對該病的臨床路徑能熟練掌握。護士長可利用骨干護士傳幫帶、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)等形式加強對相關(guān)人員的培訓(xùn)工作，使大家對這種臨床護理路徑的原理、實施方法及作用有全面的了解和把握以達(dá)到預(yù)期效果［3］。

2.3護理方法對照組按照常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行護理，采用隨機教育方法給予護理指導(dǎo)和健康教育；實驗組從患者入院開始就按照臨床護理路徑的具體內(nèi)容進(jìn)行健康宣教與護理［4］。具體實施方法如下：

2.3.1入院第1日開放性骨折患者病情較急，因為骨折端與外界相通，創(chuàng)口有發(fā)生感染的危險，必須及時正確的處理創(chuàng)口，防止感染，力爭盡快的進(jìn)行手術(shù)，從而將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。患者入院后應(yīng)快速建立靜脈通道，迅速擴容、維持生命體征的平穩(wěn)，應(yīng)用抗生素治療、給予TAT注射預(yù)防破傷風(fēng)，同時協(xié)助醫(yī)師對創(chuàng)口進(jìn)行初步的處理，以無菌敷料包扎固定傷口。積極進(jìn)行備皮、配血等各項術(shù)前準(zhǔn)備。因開放性骨折多為外傷所導(dǎo)致，患者面對突如其來的變故往往缺乏心理準(zhǔn)備，容易出現(xiàn)強烈的恐懼心理，情緒很不穩(wěn)定，導(dǎo)致有時不是很配合治療和護理，護士應(yīng)幫助患者適應(yīng)患者角色，給予安慰患者，告知其疾病的轉(zhuǎn)歸，鼓勵其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

2.3.2手術(shù)日（1）準(zhǔn)備好回病室的床單位，更換清潔的床上用品，因開放性骨折術(shù)后往往滲血、滲液較多，床單位應(yīng)鋪上一次性床單，以防止污染床單位。（2）因開放性骨折創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注神志、面色、生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡、面色蒼白、血壓降低、心率增快，應(yīng)給予快速擴容并及時通知醫(yī)師處理。（3）創(chuàng)面的觀察：開放性骨折創(chuàng)面往往滲血、滲液較多，護士應(yīng)加強巡視，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有滲血滲液時及時加蓋外敷料，滲血滲液浸沒敷料時應(yīng)及時給予換藥，防止因創(chuàng)面潮濕導(dǎo)致細(xì)菌侵入發(fā)生感染。對于皮膚缺損較大的患者往往采用VSD引流術(shù)，對于術(shù)后患者應(yīng)加強引流管的護理，保持創(chuàng)面VSD敷料緊實，有明顯的管型出現(xiàn)。如VSD敷料鼓起、管型消失，提示局部漏氣或管道堵塞，應(yīng)及時予以解決。密切觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，一般術(shù)后48 h內(nèi)引流量相對較多，為暗紅色血性液體，而后引流液逐漸減少，顏色變?yōu)榈t色液體；如短期內(nèi)有大量新鮮血液吸出，提示存在活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。脛腓骨開放性骨折的患者早期大多數(shù)采用外固定支架固定，對于此類患者應(yīng)注意觀察針眼處有無滲血滲液，有滲血及滲液時及時給予外敷料加壓包扎，滲血滲液較多時及時給予換藥。患者及家屬對外固定支架的結(jié)構(gòu)及性質(zhì)并不了解，看到鐵架釘在身體里，容易產(chǎn)生緊張害怕的心理，對治療及護理產(chǎn)生不信任心理，護理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，主動向其介紹外固定支架的結(jié)構(gòu)、固定原理及必要性，并可邀請采取相同治療的患者現(xiàn)身說法，消除患者緊張恐懼的心理，使患者積極配合治療。（4）觀察患肢血運的情況：患者回病房后，觀察肢端的溫度、皮膚色澤、足背動脈搏動情況、感覺、運動等情況，如出現(xiàn)患端皮膚蒼白或青紫、膚溫低、肢體腫脹、感覺減弱、足背動脈搏動減弱等情況提示血運不佳，可能存在包扎過緊的情況，應(yīng)解開紗布重新包扎，必要時通知醫(yī)師給予處理。（5）評估疼痛的程度，酌情給予止痛藥。（6）保持留置尿管的通暢，觀察尿液的色、質(zhì)、量的變化，鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，預(yù)防感染。

2.3.3術(shù)后第1～2日為促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡快進(jìn)行肢體的功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌等長收縮及足趾和踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。鼓勵患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，如稀飯、面條等，多飲水。因開放性骨折患者骨折斷端與外界直接相通，較之閉合性骨折患者更易引起感染，故護士術(shù)后應(yīng)加強觀察，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高（＞38.5℃）、肢體紅腫熱痛、切口滲液較多、切口有臭味等提示可能發(fā)生切口感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

2.3.4術(shù)后第3～7日指導(dǎo)患者加大運動量，可增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者可以耐受為度。可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如魚、肉、蛋、牛奶等食品，以增強體質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合。

2.3.5術(shù)后第7～14日 （1）鼓勵患者堅持行患肢功能鍛煉，傷口情況逐漸穩(wěn)定后開始鼓勵患者扶拐患肢不負(fù)重下地行走。（2）應(yīng)用外固定支架的患者應(yīng)指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持針眼清潔，防止感染。指導(dǎo)患者上下床時用手托扶固定支架的肢體，防止碰撞。

2.3.6出院指導(dǎo)脛腓骨骨折患者大多數(shù)帶外固定架出院，出院前應(yīng)教會患者自行檢查支架各關(guān)節(jié)有無松動［5］，以及支架固定期間進(jìn)行活動時需要注意的事項。保護好受傷部位，避免外傷，堅持進(jìn)行肢體功能鍛煉。交待患者要保持皮膚清潔，每日用碘伏消毒針眼，注意觀察針眼處皮膚情況，防止感染。定期進(jìn)行門診隨訪，骨折愈合后及時來院取除支架。

3　結(jié)果

3.1兩組滿意度比較實驗組滿意度為96.4%，對照組為71.4%，實驗組患者的滿意度明顯高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　實驗組與對照組滿意度比較［例（%）］

3.2兩組患者第1、5、7天疼痛情況比較治療后實驗組在緩解患者疼痛方面優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者第1、5、7天疼痛情況比較（分，x±s）

4　討論

臨床護理路徑是一種先進(jìn)的護理模式，主要指護理人員針對某些疾病進(jìn)行檢測，并針對這些疾病制定詳細(xì)、有序及適當(dāng)?shù)淖o理計劃，并嚴(yán)格按照計劃執(zhí)行相關(guān)護理［6］。護理路徑引入到臨床，能規(guī)范臨床醫(yī)療護理行為，改變傳統(tǒng)的護理工作方法，是針對特定的患者群體，為其提供從入院到出院都以標(biāo)準(zhǔn)化流程來接受治療及護理的一種有效工作方法［7］。同時，護理人員的能力也得到提升，不斷地在護理工作中認(rèn)識到缺點與不足，并采取有效措施進(jìn)行改善。也避免了許多不必要的資源浪費，患者可以在最短的時間內(nèi)恢復(fù)健康。對脛腓骨開放性骨折患者采用臨床護理路徑進(jìn)行護理，可以使護士按臨床路徑表單進(jìn)行護理，從而保證護理的連續(xù)性和動態(tài)性，使患者能夠按病情的不同階段得到有針對性的護理。采取臨床護理路徑進(jìn)行護理，可以減少護士進(jìn)行文書記錄的時間，使護士能有更多的時間花在患者身上，從而使患者得到更周到的護理和更為詳盡的健康指導(dǎo)，減輕患者的疼痛，提高患者的舒適度和滿意率，保證了治療的效果。

開放性脛腓骨骨折治療臨床護理路徑在實施過程中，不僅要嚴(yán)格執(zhí)行實施細(xì)則，同時對于護理過程中遇到的問題也要如實記錄，針對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，按照臨床護理路徑流程完善臨床護理路徑，保持其科學(xué)性，以期臨床護理質(zhì)量得到不斷的提高。

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Application of Clinical Nursing Pathway in Open Fracture of Tibia and Fibula

LIN Su-jie
（Ningde Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Ningde352100）

Objective:To investigate the effect of clinical nursing pathway in open fracture of tibia and fibula.Methods:56 Cases of open fractures of tibia and fibula were randomly divided into experimental group and control group（28 cases for each group）.The experimental group adopted clinical nursing pathway，the control group was treated with routine nursing method with doctor's advised medication.Wound pain and satisfaction with nursing service were observed in two groups.Results:The satisfaction of patients in the experimental group was significantly better than that in the control group，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion:The implementation of clinical nursing pathway can increase the patients'comfort，and improve the satisfaction degree of nursing service.

Clinical nursing pathway；Open fracture of tibia and fibula；Satisfaction

R473.6

Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.07.036

2016-04-29）