關節鏡微創術配合六味地黃丸加味離子導入

毛萍+李啟中+杜國聰+蒙更耀

[摘要]目的觀察關節鏡微創術合六味地黃丸加味離子導入治療肝腎虧虛型膝骨性關節炎的療效。方法130例KOA患者隨機分為觀察組和對照組各65例。對照組內服鹽酸氨基葡萄糖片（480mg/次，3次/d）；觀察組用關節鏡微創術治療，術后2周行六味地黃丸加味離子導入治療，30min/次，1次，d；兩組均治療10周。比較兩組療效、視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協會（JOA）及WOMAC評分，檢測兩組血清25-hvdroxyvitamin D、LPT和CCL2水平。結果觀察組總有效率為90.77%，觀察組優于對照組的73.85%（P<0.05）；治療后觀察組VAS評分明顯少于對照組，JOA評分顯著多于對照組（P<0.01）；治療后觀察組WOMAC量表各項評分明顯低于對照組（P<0.01）；觀察組治療后血清25-hvdroxyvitaminD水平明顯高于對照組，LPT和CCL2水平明顯低于對照組（P<0.05）。結論關節鏡微創術聯合六味地黃丸加味離子導入治療KOA肝腎虧虛證療效明顯，可能與升高血清25-hydroxyvitamin D和降低LPT和CCL2有關。

[關鍵詞]膝骨性關節炎；關節鏡；肝腎虧虛證；離子導入

膝骨性關節炎（KOA）是多發病，隨著我國老齡化日趨發展KOA的發病率逐年增高。近年，關節鏡微創術廣泛應用于KOA，但關節鏡微創術治療給患者帶來創傷，不利于關節功能的遠期療效，且單純手術不能從整體角度對疾病發揮效果。KOA患者術后大多氣虛血瘀，且術前有肝腎虧虛的基礎病機，本研究用六味地黃丸加味離子導人療法，離子導入將藥物直達患處，其治療KOA的效果已被證實。本研究旨在觀察關節鏡微創術合六味地黃丸加味治療KOA肝腎虧虛證的療效，且對其作用機制進行了初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料

134例病例均來自我院2012年3月～2014年6月骨科，治療期間共脫落4例，隨機分為觀察組和對照組各65例。觀察組男35例，女30例；年齡51～72歲，平均（63.3±10.4）歲；病程1～12年，平均（413±1.2）年；單側36例，雙側29例。對照組男34例，女31例；年齡53～71歲，平均（62.7±9.8）歲；病程11個月～14年，平均（4.4±1.4）年；單側35例，雙側30例；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2診斷標準

KOA診斷參照《骨關節炎診治指南》標準；肝腎虧虛證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》診斷。

1.3治療方法

對照組給予鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有效公司，H20060647）內服，480mg/次，3次/d。觀察組用關節鏡微創術聯合六味地黃丸加味治療。關節鏡微創術：患者取仰臥位，膝關節屈曲90°，向關節腔內注入40mL1%利多卡因，在脛骨上方髕腱兩側切口，用3000mL生理鹽水持續灌洗關節腔，檢查骨質增生、膝關節軟骨退變等情況，依據患者情況修整關節軟骨等，切除增生骨贅，松解腔內粘連帶，取出關節內游離體。術后第2天行股四頭肌等功能練習，第3天下地行走，7d后拆線。關節鏡微創術2周后采用六味地黃丸加味離子導入，具體方藥組成：熟地黃20g，山茱萸12g，山藥10g，澤瀉9g，茯苓10g，丹皮10g，黃芪12g，當歸尾12g，桑寄生15g，杜仲9g，牛膝12g，甘草9g；30min/次，1次/d。兩組均治療10周。

1.4觀察指標

（1）癥狀評價：參見《中藥新藥臨床研究指導原則》中骨性關節炎癥狀分級量表分為3級計分：1分（輕）、2分（中）、3分（重）；（2）疼痛評分：用視覺模擬評分法（VAS）法；（3）膝關節功能評價：用日本骨科協會（JOA）KOA評分量表法；（4）WOMAC指數評價：包括疼痛、僵硬、日常生活受限3個方面，每項按5級計分：0分（無）、1分（輕）、2分（中）、3分（重）、4分（嚴重）；（5）檢測兩組血清25-hvdroxyvitamin D、LPT和CCL2水平。

1.5療效判定標準

參照骨關節炎診治指南（2007年版）標準：臨床控制：癥狀消失，膝關節功能恢復正常，可進行正常生活；顯效：偶有疼痛，膝關節功能正常，但不能進行重體力活動；有效：疼痛較輕，膝關節功能基本好轉，進行正常生活欠佳；無效：疼痛無緩解，功能無改善。總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.6統計學方法

采用SPSS17.0軟件處理，以（x±s）表示計量資料，行t檢驗，計數資料以x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組療效比較

觀察組總有效率為90.77%，對照組為73.85%，觀察組優于對照組（x²=5.282，P<0.05）。見表1。

2.2兩組VAs和JOA評分比較

兩組治療后VAS評分明顯減少，JOA評分顯著提高（P<0.05）；治療后觀察組VAS評分明顯少于對照組，JOA評分顯著多于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3兩組WOMAC評分比較

治療后兩組WOMAC量表各項評分明顯降低（P<0.01），觀察組明顯優于對照組（P<0.01）。見表3。

2.4兩組25-hydroxyvitamin D，LPT和CCL2水平比較

治療后兩組血清25-hydroxyvitamin D明顯升高，LPT和CCL2水平顯著下降（P<0.01）；觀察組治療后血清25-hydroxyvitamin D比對照組顯著升高，LPT和CCL2較對照組明顯降低（P<0.05）。見表4。

3討論

KOA以膝關節軟骨退行性變及關節周圍骨贅形成為特點，主要表現為關節疼痛、晨僵和活動受限等癥狀。KOA的病因涉及關節軟骨代謝異常、肥胖、創傷及反復應力負荷等。膝關節鏡微創術是臨床常用有效療法，關節鏡下治療KOA可清除引起癥狀的因素，延緩疾病進程，利于膝關節功能康復。但關節鏡術后一些患者仍出現關節疼痛、腫脹和粘連，極大影響關節的遠期恢復。本研究中結合術前和術后患者的病機特點，在關節鏡術后聯合六味地黃丸加味離子導入治療，極大緩解了術后疼痛等不良反應。

KOA屬中醫學“痹證”范疇，《張氏醫通》記載：“膝者筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者。”故腎虛是KOA的發病根本，而瘀血內阻是其關鍵，且KOA患者術后多氣虛血弱，故治療以補肝腎、益氣活血、通絡止痛為法則。六味地黃丸是臨床補腎專藥，在此基礎上加入益氣、活血、通絡之中藥；方中熟地黃滋陰補腎，山茱萸補養肝腎，山藥補脾益腎，三藥合用以補腎為主；澤瀉利濕而泄腎濁，茯苓助山藥健運，丹皮清泄相火，三藥合用使補而不滯；黃芪大補元氣，使氣旺則血行，瘀去絡通，配以當歸尾活血和血，有化瘀不傷血之妙；桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎壯筋骨；甘草調和諸藥。眾藥合用，起到補肝腎、益氣活血、通絡止痛之效。

本結果顯示，關節鏡微創聯合六味地黃丸加味離子導入治療能減輕患者關節疼痛，改善關節僵硬和日常生活受限，均優于對照組；兩組療效顯示：觀察組總有效率為90.77%，優于對照組（P<0.05）。血清25-hydroxyvitamin D水平較低人群更易罹患KOA。LPT可通過合成一氧化氮合酶誘導產生前列腺素-2、白介素等產生，參與骨性關節炎的發病過程。研究顯示，與正常情況比較KOA患者的血清25-hydroxyvitamin D水平明顯降低，LPT和CCL2水平顯著升高。本次結果顯示：與對照組比較關節鏡微創術聯合六味地黃丸加味離子導入治療可明顯提高血清25-hydroxyvitaminD水平，降低LPT和CCL2水平（P<0.05）。提示關節鏡微創術合六味地黃丸加味離子導人治療KOA可能經上調血清25-hvdroxyvitamin D水平及降低LPT和CCL2水平參與上述治療作用。