顯微手術夾閉和血管內介入治療

孫德舉+蘇美

[摘要]目的探討顯微手術夾閉和血管內介入治療大腦中動脈動脈瘤的對比療效。方法選取2011年10月～2013年12月我院收治的顱內動脈瘤患者115例，所有患者隨機分為觀察組58例及對照組57例。觀察兩組患者手術前后Hunt-Hess分級、術后并發癥情況及住院情況（包括住院時間、醫療費用）。結果兩組患者手術前后Hunt-Hess分級比較，差異不顯著（P>0.05）。觀察組患者的并發癥發生率為13.79%，明顯低于對照組的36.84%，兩組比較，差異顯著（P<0.05）。觀察組患者住院時間短于對照組，住院費用高于對照組，兩組比較，差異顯著（P<0.05）。結論血管內介入動脈瘤栓塞術具有創傷小、治療時間短、術后生存質量高的特點，但其費用較高，所以臨床上應根據患者具體情況選擇合適的術式。

[關鍵詞]顯微手術夾閉術；血管內介入術；大腦中動脈動脈瘤；臨床療效

大腦中動脈（middlecerebral artery，MCA）動脈瘤是大腦中動脈管壁的瘤樣異常突起，是多種因素作用下的以動脈管壁的增生和（或）退行性改變為特點的疾病。國內外年總體發生率大約為2～4/10萬。大腦中動脈動脈瘤一旦破裂而未能及時救治者，其致殘率及死亡率均較高，其死亡率約占33.3%。即使在患者動脈瘤破裂出血后能夠得到及時有效的治療，也仍有一半以上的患者會留下相關的后遺癥，如神經系統的功能缺損，嚴重者甚至導致死亡。本研究主要探討顯微手術夾閉和血管內介入治療大腦中動脈動脈瘤的對比效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年10月～2013年12月我院收治的顱內動脈瘤患者115例，均經頭顱CT和數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診。所有患者均可以采用顯微外科夾閉手術，也適合血管內介入治療，排除單一手術治療方法的顱內動脈瘤患者。其中男60例，女55例，年齡39～78歲，平均（51.3±11.0）歲。所有患者隨機分為觀察組58例及對照組57例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2方法

對照組采用開顱顯微手術夾閉術，具體手術操作過程基本均在顯微鏡通過熒屏引導下進行。其手術的具體操作流程如下：Yasargil翼點入路開顱，術前手術器械配備完整，包括常規開顱手術器械及專用于顱內手術的顯微鏡、各種型號的動脈瘤夾以及暫時阻斷血管的血管夾、雙極電凝等。所有患者均在氣管插管全麻下施術，患者取仰臥位，頭架固定頭部，用軟墊墊在同側肩膀下使之稍抬高，使患者頭部稍微轉向對側，并向下傾斜，直到患者的顴弓處于術區最高點。常規消毒鋪巾，切口以眼眶外緣外上方3cm處為中心，沿發際內作弧形切開皮膚，切口長約7～8cm，應用骨膜剝離子頓性分離皮瓣，若有出血，應用電灼止血，同時注意保護該區的顳淺動脈及面神經；在冠狀縫與顳上線的交界處上方鉆一骨孔，銑刀銑去骨瓣，蝶骨嵴磨至滿意效果，一般去除2/3蝶骨嵴以縮短手術入路，直至顱底顯露明顯，一旦出血可電凝并向骨溝涂抹骨蠟止血，必要時作動脈近端縫扎。

觀察組采用血管內介入術：用Seldinger技術穿刺股動脈（或腋下動脈），置入2.5mm（7.5F）鞘導管，然后引入0.67～1.07mm（2～3.2mm）Tracker導管，同時給予行血管造影，以證實導管是否準確無誤地進入到動脈瘤瘤腔內。根據測得的動脈瘤大小，選用型號大小適中的彈簧圈，在熒屏監視引導下小心將選擇好的型號大小適中的彈簧圈送到動脈瘤瘤腔內。操作完成后再次給予行血管造影，以證實動脈瘤瘤腔完全被閉塞，然后拔出導管。用魚精蛋白中和肝素。對于選擇使用Onyx膠進行血管內栓塞治療的患者，術前手術部位的選擇與用彈簧圈進行血管內栓塞相同，根據術前血管造影確定的動脈瘤具體位置選擇合適的便于手術操作的入管股動脈或腋下動脈。根據術前DSA或CTA檢查結果以及腦血管三維重建圖像選擇最有利于手術操作的角度，在熒屏監視下，小心緩慢的將微導管的前端置入動脈瘤的瘤腔內，術前腦血管造影若動脈瘤有血管分支發出，則在進行操作前予以處理，術中造影觀察動脈瘤閉塞及載瘤動脈通暢情況，滿意后，可撤出導管，加壓包扎穿刺部位皮膚，患者送監護室觀察和治療。

1.3 Hunt-Hess分級

Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛、頸項強直；Ⅱ級：中重度頭痛、頸項強直，顱神經麻痹；Ⅲ級：意識模糊，嗜睡，輕微灶性神經功能缺損；Ⅳ級：中重度偏側不全麻痹，早期去大腦強直，神經功能障礙；Ⅴ級：深度昏迷，去大腦強直。

1.4Rankin量表評定療效翻

0分：無癥狀；1分：有癥狀，無功能障礙；2分：輕度殘疾，需他人幫助進行日常事務；3分：中度殘疾，需部分幫助，可獨立行走；4分：中重度殘疾，無法獨立行走及進行日常事務；5分：重度殘疾，二便失禁，日常事務完全依賴他人；6分：死亡。術后Rankin量表評分0～2分為可獨立生存，3～5分為非獨立生存，6分：死亡。

1.5觀察指標

比較兩組患者手術前后Hunt-Hess分級、術后并發癥情況及住院情況（包括住院時間、醫療費用）。

1.6統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用x²檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術前后Hunt-Hess分級比較

兩組患者手術前后Hunt-Hess分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組并發癥發生率比較

觀察組患者的并發癥發生率為13.79%，明顯低于對照組的36.84%，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3兩組住院時間及住院費用比較

觀察組患者住院時間（11.59±2.37）d，短于對照組，住院費用高于對照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表3。

3討論

MCA動脈瘤是大腦中動脈管壁的瘤樣異常突起，是多種因素作用下的以動脈管壁的增生和（或）退行性改變為特點的疾病。大腦中動脈動脈一旦出血，若未給予及時有效的治療，其半年內發生再次出血的幾率可高達30%～50%，而患者一旦發生二次出血，其死亡率明顯較高，約為25%～35%。隨著醫學科學的不斷發展和進步，尤其是進入21世紀以來，顯微神經外科及神經介入治療技術的得到了不斷發展和完善，從而極大地降低了因顱內大腦中動脈動脈瘤破裂出血而導致的患者的致殘率和病死率。

在當前條件下，開顱顯微鏡下手術夾閉和血管內介入栓塞仍是治療大腦中動脈動脈瘤的首選術式，開顱手術夾閉動脈瘤的優點在于可以直視下夾閉動脈瘤，從而有效地降低顱內壓及腦疝發生的風險，同時還可以清除腦基底池的血液，可以有效的降低腦血管痙攣及腦水腫的發生率；血管內介入治療大腦中動脈動脈瘤的優點在于創傷小、手術時間相對較短等而被廣泛接受。目前就兩種術式的優越性而言，要綜合多種因素進行考慮而具體采用哪種治療方法。作為一種傳統的、經典的手術方式，顯微手術夾閉目前仍是治療顱內動脈瘤的主要方式之一，他的優點在于可以在直視下清晰地看到責任動脈瘤，以便對動脈瘤瘤頸進行夾閉，同時還可以清除因動脈瘤破裂出血而致顱內血腫，從而減輕或緩解了因顱內血腫而導致的腦血管痙攣。到目前為止經翼點開顱對動脈瘤行顯微手術夾閉術仍是大腦中動脈動脈瘤的最佳治療手段之一。近年來，與外科瘤頸夾閉術相比，采用血管內瘤腔栓塞術治療的患者明顯增多，并取得了滿意的療效。

本研究中，兩組患者手術前后Hunt-Hess分級比較差異不顯著（P>0.05）。觀察組患者術后3個月Rankin量表評分高于對照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。觀察組患者的并發癥發生率為13.79%，明顯低于對照組的36.84%，兩組比較差異顯著（P<0.05）。觀察組患者住院時間短語對照組，住院費用高于對照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。綜上所述，血管內介入動脈瘤栓塞術具有創傷小、治療時間短、術后生存質量高的特點，但其費用較高，所以臨床上應根據患者具體情況選擇合適的術式。