術中經顱多普勒監測在預防頸動脈內膜

楊雪梅

[摘要]目的探討術中經顱多普勒監測在預防頸動脈內膜剝脫術微血栓形成的臨床價值。方法選擇頸動脈內膜剝脫術患者31例，術中使用經顱多普勒監測，了解手術前后患側大腦中動脈動脈峰值流速和血管搏動指數，并統計術后出現相關并發癥情況，總結術中發生可疑微栓塞聲像改變特征。結果術后患側大腦中動脈峰值流速及搏動指數均顯著高于術前（P<0.05），術中出現可疑微栓塞者11例，經對癥處理后，術畢未出現腦梗塞等低灌注表現，術后出現腦過度灌注綜合者1例。結論頸動脈內膜剝脫術，術中實施經顱多普勒監測，早期發現微血栓形成可能，對于提高手術安全性，預防和減少術后并發癥，提高治療效果具有積極意義。

[關鍵詞]經顱多普勒；頸動脈內膜剝脫；微血栓

頸動脈狹窄者實施頸動脈內膜剝脫術相對藥物保守治療效果更為確切，但是頸動脈內膜剝脫術本身亦是引起術中和術后出現缺血性腦卒中的原因，主要是因為術中阻斷頸動脈后短時間導致患者腦灌注壓的顯著下降，甚至部分中斷，同時因為術中操作引起頸動脈內斑塊或者血栓的脫落引起腦卒中。此類手術需要全身麻醉，一般將腦電雙頻譜指數（BIS）維持在45左右為宜，所以臨床急需一種有效的指標監測患者腦電活動情況，尤其是針對其血流量進行實施了解，本研究總結我院進行頸動脈內膜剝脫術術中采用經顱多普勒監測的經驗，以更好的指導臨床治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2009年1月～2013年12月在全身麻醉經顱多普勒監測下完成的頸動脈內膜剝脫術患者31例，其中男25例，女6例，年齡41～76歲，平均（56.3±5.9）歲，有吸煙史者24例，每天20～40根，平均（25.5±0.5）根，合并高血壓者23例，糖尿病者15例，冠心病者21例，高脂血癥者20例，近1個月內出現缺血缺氧性腦病者30例，影像學提示對側頸動脈狹窄超過50%者21例。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術，均未進行體外轉流術，圍術期使用EME2021型彩色經顱多普勒診斷儀，探頭頻率2.0MHz，術前將監測探頭安置于大腦中動脈測定區，在頸動脈血流阻斷前后及血流開放后對患側大腦中動脈M1段的動脈峰值流速和血管搏動指數進行描記。同時對所有患者進行術后7d再次行頸動脈彩色經顱多普勒檢查。

1.3觀察指標

對所有患者術前、術中及術后7d頸部血管行彩色經顱多普勒檢查，統計患者大腦中動脈收縮期峰值流速（PSV），舒張末期峰值流速（EDV）及血流阻力指數（RI）變化情況，測定干預前后不同時間大腦中動脈血管內徑。同時統計治療期間發生的并發癥及發生微栓塞情況。其中血流阻力指數（RI）=頸內動脈的收縮期峰值流速與頸總動脈的舒張末期峰值流速之間的比值，即PSVICA/EDVCCA比值。

1.4統計學處理

應用SPSS13.0統計學軟件進行，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術前后患側大腦中動脈峰值流速和搏動指數比較

術后7d及術中患側大腦中動脈收縮期峰值流速、舒張末期峰值流速及血流阻力指數均顯著低于術前（P<0.05）。

2.2術后出現相關并發癥情況

本組33例患者，術中出現可疑微栓塞者11例，經對癥處理后，術畢未出現腦梗死等低灌注表現，另術后出現腦過度灌注綜合者1例。

2.3術中經顱多普勒監測結果

術中經顱多普勒監測大腦中動脈發生微栓塞信號表現見圖3，及手術前后大腦中動脈峰值流速和搏動指數。見圖1～2所示。

2.4干預前后不同時間大腦中動脈血管內徑比較

術前大腦中動脈血管內徑為（1.5±0.1）mm，術中大腦中動脈血管內徑為（4.6±0.3）mm，術后7d大腦中動脈血管內徑為（4.3±0.3）mm，術后7d及術中患側大腦中動脈血管內徑均顯著大于術前（F=9.236，P<0.05）。

3討論

頸動脈的嚴重狹窄將導致患者顱內動脈的供血不足，以往研究提示，當頸動脈直徑小于1.5mm，血流速度將超過200cm/s，此時因為血流速度過快而發生湍流并消耗大量機體能力，使得腦組織耗氧量顯著增加，引起狹窄頸動脈的遠端血流速度的減慢，出現腦灌注不足表現，同時因為狹窄部位長期處于高流速的沖擊下使得血管表面形成粥樣斑塊且一出現斑塊的脫落而導致血栓栓塞的發生，患者表現為短暫性腦缺血缺氧變化甚至出現腦卒中。使用經顱多普勒超聲了解術中血流動力學的變化，從而間接的對腦血流量改變做出評價，通過了解頸動脈血流動力學參數的變化，觀察其規律，了解腦灌注情況。本組通過經顱多普勒監測發現，術后7d患側大腦中動脈收縮期峰值流速、舒張末期峰值流速及血流阻力指數均顯著低于術前，證明了頸動脈內膜剝脫術的有效性。同時針對干預前后不同時間大腦中動脈血管內徑研究發現，術后7d及術中患側大腦中動脈血管內徑均顯著大于術前，進一步證實了術中行經顱多普勒監測對于有效了解手術進行，明確手術效果，提高血管再通率的有效性。

術后并發癥是影響手術效果的關鍵因素，該手術的主要及嚴重并發癥有腦梗塞和腦出血，針對圍術期對頸動脈內血栓栓子的檢測，了解其脫落情況以及腦組織的血流灌注是預測患者預后的有效指標。術中對頸動脈的阻斷與開放，嚴重影響頸動脈的血流穩定性，導致腦組織的缺血缺氧再灌注損傷，出現一氧化氮的過度釋放以及氧自由基的超載等，損傷血管內皮細胞，出現腦水腫。術中進行經顱多普勒超聲監測，可了解全大腦的血流動力學狀況，判斷顱內側支循環狀態以及其自我代償調節能力，還能及時了解Willis環的解剖，其中監測病變側大腦中動脈術前基礎水平血流情況結合患側頸總動脈壓迫試驗，可以判斷顱內側支循環的能力。為術中夾閉頸總動脈的時間提供依據，更好的保證大腦中動脈血流，并對術后出現顱內低灌注具有一定的預測效果，必要時可通過術中臨時性內分流法減少腦缺血缺氧時間，減少術后并發癥。對于被監測血管的選擇上，大腦中動脈血流量是術中最受關注的血管，術中一般將多普勒探頭設置深度為50～55mm，以更好的獲得其主干的血流信號。本組31例患者，術中出現可疑微栓塞者11例，經對癥處理后，術畢未出現腦梗塞等低灌注表現，另術后出現腦過度灌注綜合者1例，所出現的腦過度灌注及低灌注的比例均顯著低于以往未進行經顱多普勒監測患者。

頸動脈內膜剝脫術術中微栓子的形成原因主要是微小的動脈粥樣硬化斑塊的脫落、以及術中切開頸動脈以及內分流管置入過程出現空氣栓塞以及血栓栓塞。在術中進行經顱多普勒超聲監測，一旦出現短暫且高強度信號，時間在300ms左右要警惕發生微栓子栓塞可能，同時信號聲頻強度如果高于頻譜背景信號超過3分貝，而且其與主頻血流一致，并與心搏周期相關聯時也要提高發生微栓塞的可能，最后如果出現聲頻信號的高尖，類似“鳥鳴音”和“哨鳴音”變化，則也是發生微栓塞的征象。本組圖3則是術中大腦中動脈發生微栓塞信號，并伴有類似“鳥鳴音”聲頻改變。術中監測主要把握幾個關鍵時機，首先是內膜剝脫時，因血管創面上出現血小板等的趨化沉積出現紅色血栓，可出現術后急性血管閉塞，如果監測到大腦中動脈血流成倍的增加，而且患者外周動脈壓顯著上升時，要及時進行手術調節，以控制腦灌注壓維持其穩定，避免腦水腫和腦出血的發生。再次是頸動脈內膜剝脫后，因壓力感受器敏感性增加，將出現患者血壓的顯著升高，腦灌注隨之升高，表現為過度灌注聲像。另外如果出現大腦中動脈血流的逐漸下降，伴有低搏動性變化，提示其發生術后微栓子的幾率增加，表明術中頸內動脈出現血栓形成，則術中要及時對已經形成的血栓進行清除。最后如果術中大腦中動脈血流情況無明顯變化，術后出現短暫的血流減少甚至消失，而未見顯著的微栓子形成信號，則應注意大腦中動脈自身形成血栓的可能，所以即刻的溶栓治療十分重要。

綜上所述，對于頸動脈內膜剝脫術，術中實施經顱多普勒監測，早期發現微血栓形成可能，對于提高手術安全性，預防和減少術后并發癥，提高治療效果具有積極意義。