腰麻—硬膜外聯合麻醉及全憑靜脈麻醉用于經皮腎鏡碎石術

利鴻勝+彭麗云

[摘要]目的探討在經皮腎鏡碎石術中，分別采用腰麻一硬膜外聯合麻醉和全憑靜脈麻醉的臨床麻醉作用效果。方法選取80例經皮腎鏡碎石患者在我院接受治療的患者，以隨機數字表法將患者分成兩組，實行腰麻一硬膜外聯合麻醉方法設為A組，實行全憑靜脈麻醉方法為B組。觀察兩組患者麻醉前后血壓、心率的變化情況、臨床麻醉效果以及不良反應發生率。結果在麻醉前，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比沒有明顯差異；在Tb、Tc、Td、Te時，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較低；在Tf時，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較高；A組患者的麻醉起效時間（25.46±8.48）s、總阻滯時間（15.34±5.11）min、蘇醒時間（14.34±4.78）min與B組患者的麻醉起效時間（38.56±12.88）s、總阻滯時間（10.45±3.15）min、蘇醒時間（19.56±6.88）min相比具有顯著差異；A組患者不良反應如溫度過低、蘇醒延遲以及心動過緩的發生率顯著低于B組的，差異具統計學意義（P<0.05）。結論經皮腎鏡碎石術采用CSEA方法可以縮短臨床麻醉起效和蘇醒時間，降低臨床不良反應的發生，是臨床麻醉的首選方式。對于臨床手術條件較差和手術時間延長的患者TIVA更適宜。

[關鍵詞]經皮腎鏡碎石術；腰麻一硬膜外聯合麻醉；全憑靜脈麻醉；麻醉效果

隨著微創技術的發展，經皮腎鏡碎石術成為現在臨床上最為頻繁使用治療輸尿管上端結石和腎結石的方法，該手術的操作需要對患者的進行麻醉，麻醉方法會直接對手術結果造成不同程度影響。臨床上，常用的麻醉方法有局麻、全麻、硬膜外聯合麻醉等，其中全憑靜脈麻醉現已廣泛應用在臨床各種手術中，可以有效提高患者手術的舒適度，同樣也會造成一定的不良影響。為了探討分析腰麻一硬膜外聯合麻醉和全憑靜脈麻醉在經皮腎鏡碎石術作用效果，現選取我院接受治療的患者進行臨床報道分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年6月～2015年4月進行經皮腎鏡碎石術的80例患者，隨機分為兩組，A組40例，其中男21例，女19例，年齡27～88歲，平均年齡（53.6±12.2）歲，體重53～75kg，平均體重（62.78±20.83）kg，結石位置：左側19例，右21例；B組40例，其中男20例，女20例，年齡28～87歲，平均年齡（53.9±16.0）歲體重52～76kg，平均體重（62.64±20.86）kg，結石位置：左側18例，右22例。入選標準：（1）參與者均符合美國麻醉師協會（ASA）均為一級（心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變）和二級（除外科疾病以外，有輕度并存疾病，但處于功能代償階段），（2）所手術過程所用藥物均無過敏反應，（3）所有患者均自愿參與研究，并簽署相應的規定協議，能積極接受各項治療。兩組患者的年齡、手術類型情況等基本一致，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

1.2.1腰麻一硬膜外聯合麻醉方法患者在麻醉前30min注射0.1g的苯巴比妥鈉（上海新亞藥業有限公司，H31020501），入室后開放靜脈通路，患者選側臥位，頭部與平面呈15°左右，給予患者鼻導管吸氧每分鐘在2L左右。然后對患者進行硬膜外穿刺在椎間T^10～11之間，置入3.5cm左右的硬膜外導管；再進行腰部麻醉在椎間L^3～4之間進行穿刺同時給予10mg的羅哌卡因（耐樂品）（瑞典AstraZeneca AB，H20100105），在硬外膜麻醉處給予5mL的1.3%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31020751）和5mL的0.75%羅哌卡因（耐樂品），維持在T⁶～S。之間的麻醉平面。

1.2.2全憑靜脈麻醉方法患者麻醉前30分鐘肌注阿托品（貴州光正制藥有限責任公司，H52020800）0.5mg，咪唑安定（合肥市新茂化工有限公司，H20041106）2mg，入室后開放靜脈通路，靜脈注射2～4μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054171）、2～2.5mg/kg異丙酚（靜安，西安力邦制藥有限公司，H20010368）、苯磺順阿曲庫銨（江蘇東英藥業有限公司，H20060927）0.10～0.15mg/kg進行誘導麻醉，對患者進行氣管插管，氣管插管后直接連接麻醉機進行呼吸控制，吸入100%的純氧，氧流量控制在2L/min。術中患者以異丙酚6.0～8.0mg，（kg·h）和芬太尼0.5～0.8μg/（kg·h）用靜脈注射泵來維持麻醉注射，注射苯磺順阿曲庫銨維持肌松。手術結束后停止注入芬太尼、丙泊酚，靜脈注射新斯的明和阿托品進行拮抗肌松藥。

1.3觀察指標

分別在麻醉前、Tb、Tc、Td、rre、Tf（分別代表手術10min、手術20min、手術30min、手術60min、手術后）對患者的血壓、心率、血氧飽和度的進行測量觀察。麻醉效果包括麻醉起效時間、總阻滯時間以及蘇醒時間。臨床不良反應有溫度過低、蘇醒延遲、呼吸困難、心動過緩以及惡心、嘔吐等。

1.4評價標準

血壓正常范圍：收縮壓為90～140mmHg，舒張壓60～90mmHg；成人正常心率范圍在60～100次/min；血氧飽和度的正常范圍大于94%（包括94%）。

麻醉起效時間是指患者從開始麻醉到進行麻醉部位或全身無處于無感覺和無運動能力甚至無認知意識所需時間。總阻滯時間是指患者藥物已達到神經并產生阻滯作用的時間。蘇醒時間是指患者麻醉后第一次睜開眼睛，同時叫其名字有反應的這段時間。

1.5統計學處理

統計分析時采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者麻醉前后血壓、心率以及血氧飽和度變化情況比較

在麻醉前，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比沒有明顯差異（t=0.84、0.75、0.92，P>0.05）；在Tb、Te、Td、Te時，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較低（t=3.88、3.87、3.68，P<0.05；t=3.96、3.04、3.64，P<0.05；t=3.98、4.68、3.89，P<0.05；t=3.68、3.70、3.69，P<0.05）；在Tf時，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較高（t=3.56、3.68、3.76，P<0.05），見表1。

2.2兩組患者麻醉效果比較

A組患者的麻醉起效時間（25.46±8.48）s、總阻滯時間（15.34±5.11）min、蘇醒時間（14，34±4.78）min與B組患者的麻醉起效時間（38.56±12.88）s、總阻滯時間（10.45±3.15）min、蘇醒時間（19.56±6.88）min相比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者臨床不良反應發生情況比較

A組患者不良反應溫度過低（5.00%）、蘇醒延遲（2.50%）以及心動過緩（5.00%）的發生率顯著低于B組患者不良反應溫度過低（20.00%）、蘇醒延遲（12.50%）以及心動過緩（22.50%）的發生率，差異具統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

經皮腎鏡碎石術是臨床上泌尿科用于治療輸尿管上端結石和腎結石的首選手術方式，具有定位準確、創傷小、術后恢復快等優點，是臨床上一項具有較高技術性的手術。腎臟周圍具有豐富血管和器官，在手術過程中既要努力清除結石同時還要保護腎臟功能，雖然是微創手術不過手術技術要求十分的嚴格。這項手術的實行方案要根據患者的個體情況進行安排，結石的部位、個數、大小等以及麻醉效果對手術的效果均起著關鍵性影響作用。麻醉主要通過藥物作用使患者整體或局部暫時失去感覺，來達到控制疼痛作用。在手術過程中實行麻醉可以減輕由于精神壓力或疼痛而對手術造成的不良反應，消除了疼痛感，為患者手術的順利進行創造了良好條件，保證了患者的生命安全質量。患者在麻醉狀態下，其血壓、血氧飽和度均輕微下降，全麻時更明顯，進而不同的麻醉方式的麻醉效果均存在不同程度的差異，其中CSEA和TIVA兩組麻醉方式對經皮腎鏡碎石術都存在一定的優勢和弊端。

對于經皮腎鏡碎石術的麻醉，要求插管時尿道、膀胱松弛，同時完全麻醉術野。其中TIVA是依據靜脈麻醉采用多種短效靜脈麻醉藥復合應用的麻醉方法，主要以間斷或連續性方法來維持麻醉整個過程。CSEA是一種將腰麻和硬膜外麻醉相結合的局部麻醉方式，腰麻主要通過藥物作用于部分脊神經傳導功能來對相應支配部位起到抑制作用，麻醉速度快、鎮痛效果強。硬膜外麻醉具麻醉彌散性強、穿透性強、毒性小的作用優勢，且麻醉起效時間較短，在臨床上維持時間也較長，可以有效維持手術的進行。麻醉方式對患者血流動力學的影響不同，血流動力學可以有效地反映出患者的生命體征的基本情況。研究表明，兩組患者在麻醉前的血壓、心率、血氧飽和度沒有明顯差異；在Tb、Tc、Td、Te時，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較低；在Tf時，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較高，差異具有統計學意義（P<0.05）。在進行經皮腎鏡碎石手術時，進行等滲鹽水沖洗是必不可少的手術步驟，腎臟是機體進行循環的必經之路，沖洗就會造成患者的體溫發生變化，時間越長，患者體表溫度越低。在進行TIVA麻醉時，患者完全處于機體不完全運轉狀態，在藥物的作用下會進一步對患者體溫調節造成影響，進而造成整個身體代謝異常，不利于藥物的排除為延長患者的蘇醒時間。研究顯示，A組患者的麻醉起效時間、總阻滯時間、蘇醒時間與B組患者相比具有顯著差異；A組患者不良反應溫度過低、蘇醒延遲以及心動過緩的發生率顯著低于B組的，差異具統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在經皮腎鏡碎石術中，CSEA和TIVA的選用與患者的自身情況和麻醉方式的特點密切相關，CSEA可以作為經皮腎鏡碎石術的主要麻醉方法。對于需要注意患者的呼吸系統存在問題、手術時間過長等問題是采用TIVA可以使手術過程更為舒適和安全。