心臟手術麻醉中Narcotrend的臨床研究

康樂燕+陳勇+陳轉僑+李斌飛

[摘要]目的探討在心臟手術麻醉中應用Narcotrend腦電監測儀評價麻醉深度的可行性及效果。方法對2010年8月～2012年7月在我心臟手術室行體外循環手術的76例心臟病患者臨床資料進行回顧性分析，隨機分為行Narcotrend監測組（N監測組）和對照組，N監測組結合Narcotrend監測結果判斷麻醉深度，對照組則選定同一麻醉醫師依據臨床經驗調節麻醉深度。記錄比較兩組麻醉藥用量、手術時間、主動脈阻斷時間及患者恢復情況、不良反應等。結果兩組在麻醉藥使用量、手術時間等方面差異無統計學意義，而在主動脈阻斷時間、體外循環時間及術后復蘇時間等方面N監測組要優于對照組（P<0.05）。在D2～E1分級比例上N監測組要明顯高于對照組（P<0.05）。結論Narcotrend腦電監測有助于調節麻醉深度，控制麻醉藥使用率，縮短術后復蘇時間，減少并發癥。

[關鍵詞]心臟手術；麻醉深度；Narcotrend監測；效果

心臟手術較為復雜，影響大，術中需要不斷調節麻醉深度以適應手術需要，保證患者依從性。臨床上最理想的麻醉效果應是可誘導平衡迅速，術中維持血流動力學穩定，促進術后快速恢復，這對麻醉時機及麻醉藥使用量提出了要求。Nareotrend（Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany）是評價麻醉深度的新型腦電監測系統，通過對腦電圖進行自動分析和分級，從而顯示麻醉深度。本文探討了Narcotrend監測系統在體外循環心臟手術的應用價值，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取于2010年8月～2012年7月到我院接受體外循環心臟手術治療的76例心臟病患者，其中男44例，女32例；年齡在20～68歲之間，平均（43.2±9.8）歲；體質量48～75kg，平均（61.22±7.38）kg。ASKⅡ～Ⅲ級。排除嚴重心肺疾患、肝腎功能減退、血液系統及內分泌系統障礙和有藥物濫用史等患者。46例行心臟瓣膜置換術，18例行房缺心內修補術，12例行室缺心內修補術。隨機分為行Narcotrend監測組（N監測組）40例和依經驗調節麻醉的對照組36例，且均通過經倫理委員會批準。兩組在年齡、性別、體質量、ASA分級、手術部位等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術前半小時均常規肌注鹽酸哌替啶注射液（東北制藥集團公司沈陽第一制藥廠，H21022413）50mg和氫溴酸東莨菪堿（徐州萊恩藥業有限公司，H32022136）0.3mg，之后使用Narcotrend皮膚清潔膏清潔手術區皮膚，并在大腦及非手術區心臟部位放置3個專用電極，采取Narcotrend單通道監測。全麻誘導：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，H42022076）10μg/kg、維庫溴胺（江蘇恩華藥業股份有限公司，H201 13296）0.15mg/kg、咪達唑侖（宜昌人福藥業有限公司，H20067040）0.1mg/kg。N監測組分級進入D2（Narcotrend指數<46）后，行氣管插管機械控制呼吸，維持PETCO在25～35mmHg。對照組誘導方式同N監測組，同時也行Narcotrend監測，但遮擋顯示屏，確保麻醉師不知曉此時監測結果，僅保留術后導出數據以作分析。對照組均由擁有多年臨床麻醉經驗的同一麻醉師實施。

麻醉維持：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，H42022076）18μg/kg、維庫溴胺（江蘇恩華藥業股份有限公司，H201 13296）0.15mg/kg，采用微量泵靜脈注入至體外循環前注完，體外循環轉流中停用麻醉藥。N監測組依據Narcotrend監測結果來判斷麻醉深度，并調節枸櫞酸芬太尼注射液、丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，J20080023）注入速度使Narcotrend指數（NI）維持在麻醉深度D2～E1水平。對照組則依據患者血壓、心率、面部表情、吞咽動作、流淚等癥狀調節用藥及速度。

1.3觀察指標

記錄兩組麻醉藥（枸櫞酸芬太尼注射液）用量、手術時間、主動脈阻斷時間、患者恢復情況及不良反應等。依據Narcotrend腦電監測系統每20s記錄腦電分級狀況：A清醒狀態，NI≥95；B鎮靜狀態，NI80～94；C淺麻醉狀態，NI65～79；D一般麻醉狀態，NI37～64；E深麻醉狀態，NI13～36；F腦電活動消失，N10～12。術后一周對未參與麻醉過程的研究人員隨訪術中知曉情況。

1.4統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1對比分析Narcotrend監測對心臟手術及其效果的影響

統計術中記錄信息，結合觀察指標得出兩組在手術麻醉藥（枸櫞酸芬太尼注射液）用量、手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間及術后復蘇時間等比較結果，兩組在麻醉藥使用量、手術時間等差異無統計學意義，而在主動脈阻斷時間、體外循環時間及術后復蘇時間等方面N監測組要優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2比較兩組患者的腦電分級情況

兩組患者Narcotrend監測的腦電分級情況，見表2。

2.3對比分析2組術后不良反應情況

術后N監測組5例出現嘔吐癥狀，3例出現惡心癥狀，對照組1例表現為嘔吐，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

Narcotrend是由德國Hannover大學醫學院一個研究小組研制開發出的用于評價麻醉深度的新型腦電監測系統，通過對腦電圖進行自定分析并分級，從而顯示麻醉深度。2000年Schultz等逐步使用包括亞級別的A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1的分級系統對不同吸入和靜脈麻醉藥下的腦電圖進行視覺分析，并將這種分級定義為N1分級，后來發展為NT腦電自動分級系統，從而為臨床應用奠定了基礎。Narcotrend腦電自動分析系統工作原理是，基于原始腦電圖信息分析，每5s進行一次，每次分析的是前20s腦電情況，之后經過自動分析去除偽跡后，采取多參數統計方案將腦電圖（EEG）分為從A（清醒）到F（伴有爆發性抑制增多的全身麻醉）六級十四個亞級：A表示清醒狀態；B表現鎮靜狀態（0～2級）；C淺麻醉狀態（0～2級）；D常規普麻狀態（0～2級）；E深度麻醉狀態（0～2級）；F表示腦電活動消失（伴有爆發性抑制0～1級），而在六級十四亞級分級中，以D～E階段為最適宜的麻醉深度，同時伴有Narcotrend指數（NI）出現，范圍呈現100（清醒）～0（等電位），EEG顯示a、β、y波的功率普遍和趨勢。

本研究的N監測組D2～E1分級得分或比例明顯高于對照組，提示20例行Narcotrend腦電監測麻醉的N監測組處于最適宜的麻醉深度情況要好于行常規經驗麻醉的對照組（P<0.05）。前文提到過，Narcotrend麻醉深度監測技術能依據手術需要精確把握和調整麻醉深淺，并保證術后患者及時蘇醒。從麻醉學上說，要實現精確麻醉，必須對患者腦電信號進行實時監控，輔助測算患者睡眠深度、肌肉松弛程度和鎮痛效果，在此基礎上逐漸量化出一個數值，即麻醉趨勢指數（Narcotrend index，NI），有研究證實，NI與腦電雙頻指數（BIS）相關性良好，同樣范圍100～0，表示腦電靜止到蘇醒的意識變化過程，可顯示患者麻醉和鎮靜深度，D2～E1（N146～20）為理想麻醉深度。

以往臨床麻醉師習慣依據患者心率、血壓變化及體征角度上的出汗、流淚等來對麻醉深度進行評估，至于患者麻醉狀態下的意識狀況無法實現量化。本文探討的心臟手術，患者心率、血壓等易受到轉流和藥物的明顯影響，因此麻醉深度評估也變得困難，需要借助專業儀器來進行實時監測評估。本文N監測組利用Narcotrend監測儀觀察體外循環過程中的麻醉深度變化，發現20例患者中，大部分患者即便未加量麻醉藥，患者仍處于良好的麻醉深度，分析來看或與體外循環過程中的低體溫狀態一定程度上降低了患者腦電活動度有關。本組資料顯示，N監測組在主動脈阻斷時間、體外循環時間及術后復蘇時間等指標上表現優于依照經驗判斷的對照組，說明使用Narcotrend腦電監測系統有效避免或降低了術中知曉率，起到了精確麻醉的效果。

Narcotrend監測是通過腦電來判斷鎮靜水平和監測麻醉深度，是目前準確性較高的一種監測方法。與其監測方法相比較，Narcotrend監測具有以下幾大特點，（1）唯一一種可以用于全科手術的方法；（2）唯一可以輸入患者生日，并將其生日加入程序計算，精確指導個體化用藥；（3）唯一一種可以采用普通心電極片采集原始腦電的方法。

本研究中，N監測組在麻醉藥使用量、手術時間等方面與對照組相比較，不存在顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05）。由此說明，Narcotrend腦電監測不影響心臟手術的進程，也不會使手術麻醉藥使用量增加，同時還可以準確監測和把握麻醉深度，為手術提供重要參考依據。而N監測組在主動脈阻斷時間、體外循環時間、術后復蘇時間、術后不良反應等方面與對照組相比較，N監測組顯著更占有優勢（P<0.05）。由此說明，Narcotrend腦電監測可以縮短術后復蘇時間，減少術后不良反應的發生，改善患者預后。

綜上所述，心臟手術過程中體外循環過程異常復雜，這也給手術麻醉帶來了困難。Narcotrend腦電監測使得臨床精確調節麻醉深度成為可能，結合低體溫、腦內復溫不平衡及非搏動性血流等因素及使用鎮痛藥，使用Narcotrend腦電監測儀可達到最佳的麻醉效果，促進術后快速蘇醒，并減少不良反應發生。