同軸1.8mm微切口白內障超聲乳化吸除術的臨床研究

惠　娜，喻　磊，王從毅，楊新光

?

·臨床論著·

同軸1.8mm微切口白內障超聲乳化吸除術的臨床研究

惠娜，喻磊，王從毅，楊新光

Abstract

?AIM: To observe and compare clinical effects of coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification and 3.2mm small incision phacoemulsification.

?METHODS: A total of 117 eyes of 85 patients with age-related cataract in our hospital were divided randomly into two groups: 43 patients (59 eyes) in the coaxial 1.8 mm microincision cataract surgery group (C-MICS),42 patients (58 eyes) in the coaxial 3.2 mm traditional small incision cataract surgery group (C-SICS).A total of 117 eyes were received phacoemulsification with intraocular lens implantation.Uncorrected visual acuity was recorded preoperatively and postoperatively at 1,7,30 and 90d.The effective phacoemulsification time and average ultrasound energy were recorded in surgery.Corneal endothelial cell and corneal topography were recorded preoperatively and postoperatively at 90 d.

?RESULTS: Uncorrected visual acuity (logMAR) was no overall statistical significance difference between C-MICS group and C-SICS group (P>0.05),but was significant statistical difference in different time-point within both groups(P<0.05).Uncorrected visual acuity in different time-point had nothing to do with corneal wound size in cataract surgery(P>0.05).On the 1 day after surgery,uncorrected visual acuity was 0.16±0.11 in C-MICS group and 0.22±0.18 in C-SICS group(P<0.05).AVE was (7.00±2.72)% in C-MICS group and (6.16±3.16)% in C-SICS group (P>0.05).EPT was (3.09±1.61)s in C-MICS group and (3.20±1.92)s in C-SICS group (P>0.05).At 90 d after surgery,corneal endothelial cell loss percentage was (5.81±2.28)% in C-MICS group and (5.69±2.38)% in C-SICS group (P>0.05),SIA was (0.35±0.11) Din C-MICS group and (0.61±0.13) D in C-SICS group (P<0.05).

?CONCLUSION: Compared with coaxial 3.2mm traditional small incision cataract surgery,1.8mm coaxial microincision cataract surgery can get earlier visual rehabilitation and significantly reduce SIA.The coaxial 1.8mm microincision cataract surgery is safe,effective and deserves further clinical applications.

目的：用前瞻性隨機方法，對照研究1.8mm和3.2mm透明角膜切口同軸白內障超聲乳化吸除術并人工晶狀體植入的臨床療效。

方法：選取2012-12/2014-12在西安市第四醫院眼科進行白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障患者85例117眼，將患者按隨機數字表法分為兩組。微切口組43例59眼，行1.8mm同軸白內障超聲乳化吸除術；小切口組42例58眼，行3.2mm同軸白內障超聲乳化吸除術。術中分別記錄平均超聲能量(average ultrasound energy，AVE)和有效超聲時間(effective phacoemulsification time，EPT)，術前、術后1、7、30和90d分別進行裸眼LogMAR視力檢查。術前、術后90d分別檢查角膜內皮細胞密度和角膜地形圖。比較兩組患者術中AVE和EPT、術后裸眼LogMAR視力和術后90d角膜內皮細胞丟失率和手術源性散光的差異。

結果：兩組患者間視力的整體差異無統計學意義(F=2.222，P=0.139)。兩組內不同時間點的視力差異有統計學意義(F=231.968，P=0.000)。不同長度角膜切口與不同時間點的視力未見交互作用(F=0.666，P=0.428)。術后1d微切口組的裸眼LogMAR視力為0.16±0.11，小切口組的裸眼LogMAR視力為0.22±0.18，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，余時間點兩組間視力差異無統計學意義(P>0.05)。微切口組和小切口組術中AVE分別為(7.00±2.72)%和(6.16±3.16)%，EPT分別為3.09±1.61s和3.20±1.92s，兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。術后90d微切口組和小切口組角膜內皮細胞丟失率分別為(5.81±2.28)%和(5.69±2.38)%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。術后90d微切口組和小切口組SIA分別為0.35±0.11D和0.61±0.13D，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

結論：與3.2mm同軸小切口白內障超聲乳化吸除術比較，1.8mm同軸微切口術具有術后早期視力恢復快、術后晚期手術源性散光小等優點，而且不增加能量的使用，不加重角膜內皮細胞的損傷。

微切口；白內障超聲乳化吸除術；平均超聲能量；有效超聲時間；角膜內皮細胞丟失率；手術源性散光

引用：惠娜，喻磊，王從毅，等.同軸1.8mm微切口白內障超聲乳化吸除術的臨床研究.國際眼科雜志2016;16(10):1828-1831

0　引言

同軸微切口白內障超聲乳化吸除術(coaxial microincision cataract surgery，CMICS)指手術切口2.0mm以下的白內障手術。由于手術切口縮小，微切口白內障超聲乳化吸除術具有前房穩定性好、手術源性散光小、切口密閉性佳、眼內炎幾率小等優點。但是與微切口相配的超聲乳化頭直徑也隨之縮小，是否帶來超聲乳化效率降低，超聲時間和能量延長，角膜內皮的損傷加重，這些都有待研究。本研究比較1.8mm透明角膜微切口與3.2mm透明角膜小切口白內障超聲乳化吸除術中超聲能量水平、術后視力、角膜內皮細胞密度和手術源性散光的變化，為微切口白內障超聲乳化吸除術的臨床應用提供理論基礎。

1　對象和方法

1.1對象選擇2012-12/2014-12在我院眼科進行白內障超聲乳化人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障患者85例117眼。納入標準：(1)根據LOCSⅢ分級標準，晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級；(2)角膜屈光度<1.0D；(3)眼軸22～24.5mm；(4)角膜內皮細胞密度>1500個/mm2。排除標準：(1)角膜變性、葡萄膜炎、青光眼、高度近視眼、視神經病變、視網膜病變、年齡相關性黃斑變性、眼外傷病史、準分子激光手術和其他內眼手術史；(2)全身嚴重疾病史不能耐受手術者。患者年齡48～81(平均64.1±8.6)歲，其中男40例55眼，女45例62眼。將患者按數字表法隨機分為兩組，微切口組43例59眼，行1.8mm同軸白內障超聲乳化吸除術；小切口組42例58眼，行3.2mm同軸白內障超聲乳化吸除術。每位患者同意并簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會批準。微切口組年齡64.8±8.5歲，男21例，女22例，Ⅱ級核26眼，Ⅲ級33眼；小切口組年齡63.3±8.8歲，男19例，女23例，Ⅱ級核28眼，Ⅲ級30眼。兩組患者在年齡、性別和核硬度方面，差異均無統計學意義(P=0.408、0.743、0.712)。

1.2方法

1.2.1術前準備術前予以左氧氟沙星眼藥水滴術眼3d，每日4次。所有患者采用IOL Master進行生物學測量，包括角膜曲率、前房深度和眼軸長度，并用SRK-T公式計算人工晶狀體的度數，術前目標屈光度設定為0～±0.25D。

1.2.2手術方法手術當日充分散瞳。超聲乳化儀為Bausch & Lomb Stellaris。術中參數設置為：超聲能量上限30%，負壓350mmHg，灌注液瓶高度80cm。手術由同一術者操作。常規消毒鋪巾，丙美卡因滴眼液滴術眼，每次1滴，間隔2～3min，共3次，1mm穿刺刀于2∶00位透明角膜做輔助切口，前房注入適量黏彈劑。所有患者切口均位于11∶00角膜，微切口組做1.8mm透明角膜切口，小切口組做3.2mm透明角膜切口。連續環形撕囊，充分水分離、水分層，劈核，超聲粉碎核，注吸皮質，囊袋內注入黏彈劑，植入折疊人工晶狀體，微切口組植入Akreos MI60一片式非球面人工晶狀體，小切口組植入Adapt-AO一片式非球面人工晶狀體。徹底注吸黏彈劑，水密角膜切口。

1.2.3術中和術后評價(1)術后通過超聲乳化儀的控制面板直接讀取每一臺手術的平均超聲能量(average ultrasound energy，AVE)和有效超聲時間(effective phacoemulsification time，EPT)。(2)術前、術后1、7、30和90d分別進行LogMAR視力檢查。(3)術前和術后90d分別檢查角膜內皮細胞密度，(術前角膜內皮細胞密度-術后90d角膜內皮細胞密度)/術前角膜內皮細胞密度×100%即為角膜內皮細胞丟失率。(4)術前和術后90d分別檢查角膜地形圖檢查：記錄術眼角膜曲率，應用矢量分析方法(余弦定律法)計算手術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)。所用公式為K2=[K12+K32-2 K1K3cos(2θ3-2θ1)]1/2，K1、K2、K3分別為術前角膜散光、手術源性散光和術后角膜散光，θ1和θ3分別為術前和術后角膜散光軸。

2　結果

2.1兩組患者AVE和EPT比較微切口組和小切口組術中AVE分別為(7.00±2.72)%和(6.16±3.16)%，EPT分別為3.09±1.61s和3.20±1.92s，兩組比較差異無統計學意義(tAVE=1.551,tEPT=-0.347;P>0.05)。

2.2兩組患者術后裸眼LogMAR視力兩組間術前和術后視力的整體差異無統計學意義(F=2.222，P=0.139)。兩組內術前和術后不同時間點的視力差異有統計學意義(F=231.968，P=0.000)。兩組內不同時間點視力兩兩比較，差異均有統計學意義(LSD-t=0.691、0.714、0.733、0.749、0.023、0.042、0.058、0.019、0.035、0.016，P<0.01)。不同長度角膜切口與不同時間點的視力未見交互作用(F=0.666，P=0.428)。術后1d微切口組的裸眼視力為0.16±0.11，小切口組的裸眼視力為0.22±0.18，兩組比較差異有統計學意義(t=-2.25，P=0.026)。術前、術后7、30和90d，微切口組和小切口組的裸眼視力比較，差異無統計學意義(t=-0.945、-1.760、-1.158、-0.638，P=0.347、0.081、0.249、0.525，表1)。

2.3兩組患者角膜內皮細胞丟失率微切口組和小切口組術前角膜內皮細胞密度分別為2635±229個/mm2和2641±278個/mm2，術后90d兩組角膜內皮細胞密度分別為2485±250個/mm2和2493±290個/mm2，兩組比較差異無統計學意義(t=-0.115、-0.169，P=0.909、0.866)。術后90d微切口組和小切口組角膜內皮細胞丟失率分別為(5.81±2.28)%和(5.69±2.38)%，兩組比較差異無統計學意義(t=0.289，P=0.733)。

組別眼數術前術后1d術后7d術后30d術后90d微切口組590.83±0.590.16±0.110.15±0.090.14±0.090.12±0.08小切口組580.92±0.480.22±0.180.18±0.100.15±0.080.13±0.08t-0.945-2.25-1.760-1.158-0.638P0.3470.0260.0810.2490.525

2.4兩組患者術后手術源性散光變化微切口組和小切口組的術前散光比較，差異無統計學意義(t=1.264，P=0.209)。術后90d微切口組和小切口組SIA分別為0.35±0.11D和0.61±0.13D；兩組SIA比較，差異有統計學意義(t=-11.892，P=0.000)。

2.5術中和術后并發癥所有患者中，白內障超聲乳化吸除術均維持術中前房穩定，均無切口熱損傷、后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等嚴重并發癥。術后無感染性眼內炎，僅2眼一過性高眼壓，予以藥物治療后眼壓恢復正常。

3　討論

我們研究發現，術后1d微切口組裸眼視力優于小切口組，提示微切口白內障超聲乳化吸除術后的視力恢復比小切口白內障手術快。姚克等[1]發現術后1d時1.8mm組裸眼LogMAR視力優于3.0mm小切口組。Orczykowska等[2]也發現術后1d時1.8mm透明角膜組的裸眼視力明顯優于2.75mm透明角膜組，并將這歸功于1.8mm白內障手術的微創切口。術后7、30和90d，微切口組和小切口組的裸眼視力差異無統計學意義，說明微切口組與小切口組具有相同的視力療效，這與Shentu等[3]通過Meta分析研究的結果相似。

超聲乳化針頭以高于聲波的頻率進行振動產生超聲能量。調整釋放的能量時，振動頻率并無改變，只是調整振動幅度，從而控制總能量。手術時Stellaris超乳儀自動計算AVE和EPT。AVE是指在有超聲能量釋放的總時間內，所產生能量的平均值，即最大超聲能量的百分比。EPT指手術中超聲乳化儀釋放的總能量換算成100%能量釋放時，所對應的超聲時間。完全超聲時間(absolute phacoemulsification time，APT)指手術中實際超聲乳化時間。EPT=(AVE×APT)/100%。1.8mm透明角膜切口的超乳針頭內徑0.79mm，外徑0.95mm，遠小于3.2mm透明角膜切口的超乳針頭(1.1mm)，而且抽吸管道(內徑1.1mm)也比標準管道(內徑1.5mm)更小。超乳針頭內徑的縮小與白內障核的接觸面積減小，是否造成超乳效率降低、超乳時間延長呢？

我們研究發現，微切口組AVE略高于小切口組，而EPT略低于小切口組，但是二者的差異均無統計學意義。Wylegaa等[4]發現微切口組術后1、7和30d中央角膜增厚較小切口組小，但是EPT和AVE與小切口的差異均無統計學意義。姚克等[1]也發現超聲乳化吸除術中的EPT和AVE在微切口組和小切口組之間差異無統計學意義，與我們的研究結果相一致。Can等[5]比較同軸2.8mm、同軸2.2mm和雙軸1.4mm白內障超聲乳化吸除術后發現，2.8mm組平均EPT為2.56±2.46s，2.2mm組平均EPT為1.98±1.91s，1.4mm組平均EPT為1.29±1.85s，三者的差異有統計學意義，提示微切口組EPT小于小切口組。而Dosso等[6]對比1.6mm微切口和2.8mm小切口白內障超聲乳化吸除術后得出1.6mm微切口組的超聲時間(ultrsound time，UST)和手術時間均長于小切口組的結論。Crema等[7]研究發現微切口組UST長于小切口組，平均超聲能量兩組無異常。Shentu等[3]通過Meta分析發現微切口組和小切口組的EPT和累積耗散超聲能量均差異無統計學意義。但是微切口組的UST長于小切口組，認為UST延長造成高灌注壓下前房內的灌注時間延長，但是并不意味著前房內的能量釋放增加，因為不同的超聲乳化儀具有不同的聲學能量模式，而且EPT和AVE才是更好衡量手術中超聲乳化效率的指標[3]。超聲乳化針頭在快速前后振動時主要產生以下四方面的作用：一是空穴作用使周圍組織破碎；二是超聲波的震蕩作用；三是機械作用；四是粉碎作用。其中空穴作用在超聲乳化的機制中起了最主要的作用。Stellaris超聲乳化儀采用改進的六晶片低頻(28.5kHz)手柄能量輸出，產生持續穩定高效的切割動力，達到最佳的空穴作用。雖然針頭內徑減小，但是超聲乳化效率提高，所以與小切口組相比，手術過程中不會增加超聲能量，也不增加有效超聲乳化時間。

持續性角膜水腫是白內障術后的嚴重并發癥，其發生原因是角膜內皮細胞損傷。成年人的角膜內皮細胞損傷后無增生，其修復靠細胞的移行與擴展。當角膜內皮細胞嚴重損傷、功能無法代償時，可能發生持續性角膜水腫。白內障超聲乳化過程中超聲能量的釋放、灌注液的湍流、晶狀體碎塊和手術器械的機械性損傷，都可能損傷角膜內皮細胞的數量或影響角膜內皮細胞的功能。我們研究中所有手術均由同一術者完成，患者核硬度為Ⅱ～Ⅲ級，術中使用同樣的超聲乳化儀和灌注液，術后角膜內皮細胞丟失率可反映超聲能量對角膜內皮細胞的損傷情況。我們發現術后90d，微切口組和小切口組的ECL差異無統計學意義，與姚克等[1]研究結果相一致。使用OZil Torsional超聲乳化手柄進行2.2mm微切口白內障手術表明[8-9]，術后6mo時2.2mm組的ECL均低于2.8mm組。而Crema等[7]發現術后3mo，ECL在微切口組和小切口組分別為(4.45±5.06)%和(4.66±6.10)%，兩者之間差異無統計學意義，但是術后1a，微切口組ECL為(8.82±7.39)%，高于小切口組的(6.00±6.72)%。Shentu等[3]通過Meta分析也發現術后7d和30d，微切口組和小切口組的ECL差異均無統計學意義，但是術后60d及以后，微切口組表現出對角膜內皮細胞更多的損傷。有研究發現白內障術后角膜內皮細胞的丟失可持續至術后10a甚至更久。Luo等[10]分析認為，和小切口相比，微切口更影響透明角膜切口的完整性，如后彈力層脫離、切口對合不整齊、切口間隙等。Cheng等[11]研究2.2mm和3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化吸除術后1、5和24h切口情況后發現，對于Ⅰ～Ⅳ級核，兩組切口差異不大，但是對于Ⅴ級核，3.0mm切口組發生后彈力層脫離、內皮細胞間隙的情況較2.2mm組少。微切口影響切口的完整性，可能是造成術后晚期微切口組ECL高的原因之一。另外，Hwang等[12]研究發現，術后1wk時IL-1β、IL-6、VEGF和PGE2等炎癥因子在微切口組的濃度和表達均高于小切口組。他認為和小切口組比較，微切口組的血-房水屏障更易被破壞。術后血-房水屏障破壞，炎癥因子釋放多，有可能是引起微切口組ECL高的另一原因。

手術源性散光(SIA)是指手術所引起的角膜散光，是影響白內障術后視覺質量的主要因素。SIA是一個矢量，既有大小又有方向，計算SIA時既要考慮大小，還要考慮方向。矢量分析法能將SIA的散光及其軸位變化都設計在內，結果可靠性高。SIA在術后一段時間內是一個變量，隨著角膜切口的愈合，逐漸趨于穩定。SIA受手術技巧、切口的類型、位置和大小、手術縫線等因素影響。切口越靠近角膜中央，散光越大。本研究中所有手術均由同一術者完成，手術切口均位于11∶00角膜，手術切口均不縫合。去除其他因素的影響，手術切口的大小成為影響SIA的重要因素。Wei等[13]研究發現，術后3wk時3.5mm透明角膜切口組的SIA大于2.5mm透明角膜切口組。Masket等[14]發現，3.0mm傳統切口的SIA約為0.67±0.48D ，而2.2mm同軸微切口的SIA約為0.35±0.21D，說明減小手術切口能降低SIA。Luo等[10]研究發現，術后30d時1.8mm和2.2mm切口的SIA明顯小于3.0mm切口。Shentu等[3]通過Meta分析研究發現，微切口白內障手術比小切口白內障手術的SIA小。我們的研究結果發現術后90d微切口組的SIA較小切口組小，與上述文獻報道相一致。

本研究結果提示，與傳統小切口白內障超聲乳化吸除術比較，微切口白內障術后視力恢復快，術中不增加超聲能量釋放和有效超聲乳化時間，術后不增加早期角膜內皮丟失率，具有高效性和安全性。但是，本研究未涉及Ⅴ級硬核，硬核進行微切口白內障手術的超聲效率、角膜內皮細胞丟失率和角膜水腫等問題仍需進一步研究。角膜內皮細胞丟失率的觀察時間應適當延長，以得到更有價值的結果。

1姚克,王瑋,吳煒,等.同軸1.8mm微切口超聲乳化白內障手術臨床效果評價.中華眼科雜志 2011；47(8):903-907

2Orczykowska M,Owidzkaz M,Synder A,et al.Comparative analysis of early distance visual acuity in patients after coaxial phacoemulsification through the microincision (1.8 mm) and after standard phacoemulsification through the small incision (2.75 mm).Klin Oczna 2014；116(1):7-10

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Clinical effects of coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification

Na Hui,Lei Yu,Cong-Yi Wang,Xin-Guang Yang

Shaanxi Province Science and Technology Research and Development Project [No.2012K16-11(5)]

Lei Yu.Department of Ophthalmology,Xi’an No.4 Hospital,Xi’an 710004,Shaanxi Province,China.yulei402@126.com

2016-06-22Accepted：2016-08-31

microincision; phacoemulsification; average ultrasound energy; effective phacoemulsification time; endothelial cell loss percentage; surgery induced astigmatism

陜西省科學技術研究發展計劃項目[No.2012K16-11(5)]

(710004)中國陜西省西安市第四醫院眼科

惠娜，畢業于西安交通大學醫學院，碩士，主治醫師，研究方向：白內障。

喻磊，畢業于南京醫科大學，主任醫師，副主任，研究方向：白內障、眼內屈光.yulei402@126.com

2016-06-22

2016-08-31

Department of Ophthalmology,Xi’an No.4 Hospital,Xi’an 710004,Shaanxi Province,China

Hui N,Yu L,Wang CY,et al.Clinical effects of coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1828-1831

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.10