微切口超聲乳化術對糖尿病合并白內障患者眼表的影響

張少維，毛曉春，李　琴

?

·臨床研究·

微切口超聲乳化術對糖尿病合并白內障患者眼表的影響

張少維，毛曉春，李琴

Department of Ophthalmology,Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441021,Hubei Province,China

Abstract

?AIM: To explore the effect of different corneal incision size on change in tear function after phacoemulsification cataract surgery in type 2 diabetics.

?METHODS:One hundred and fifty patients with type 2 diabetes (150 eyes) from Jan.2015 to Oct.2015 in our hospital were enrolled.The patients were randomly divided into two groups.Seventy-five patients (75 eyes) in group A: coaxial 2.2mm micro-incision phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens (IOL) implantation; seventy-five patients (75 eyes) in group B: the conventional coaxial 3.0mm small incision phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation.The difference of demographic characteristics between two groups were insignificant.The ocular surface disease index (OSDI),corneal sensation,break up time (BUT) and Schirmer’s Ⅰ test(SⅠt) were examined preoperatively and 1wk,1,3 and 6mo postoperatively．

?RESULTS:At 1wk,1 and 3mo postoperatively,the OSDI score in two groups increased and the OSDI score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (all P<0.05).The corneal sensation in two groups decreased after operations and the corneal sensation of group B was significantly lower than those of group A and the differences were statistically significant (all P<0.05).The SⅠt in two groups decreased after operations and the SⅠt of group B was significantly lower than those of group A and the differences were statistically significant (all P<0.05).At 1wk and 1mo postoperatively,the BUT in two groups decreased after operations and the BUT of group B was significantly lower than those of group A and the differences were statistically significant (all P<0.05).At 6mo postoperatively,no significant change was found in the OSDI score,corneal sensation,BUT and SⅠt of group A compared with preoperatively (all P>0.05).At 6mo postoperatively,the differences of OSDI score and corneal sensation in group B were statistically significant compared with preoperatively (all P<0.05) while no significant change was found in the BUT and SⅠt of group B (all P>0.05).

?CONCLUSION:Phacoemulsification surgery with 2.2mm corneal micro-incision has less effect on change in tear function comparing to the 3.0 mm incision control,which can be applied particularly in patients with type 2 diabetes.

目的：探討白內障超聲乳化手術中2.2及3.0mm透明角膜切口對2型糖尿病患者術后淚膜功能及眼表的影響。

方法：收集2015-01/10在我院接受超聲乳化術的2型糖尿病患者150例150眼。按照隨機數字表，將其分為兩組，A組微切口組(75例75眼)行2.2mm透明角膜微切口白內障超聲乳化術，B組小切口組(75例75眼)行常規3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術，兩組資料的人口統計學特征差異無統計學意義。觀察并比較兩組患者術前及術后1wk，1、3、6mo的眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)、角膜知覺、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)和基礎淚液分泌試驗(Schirmer’s Ⅰtest，SⅠt)指標的變化。

結果：術后1wk，1、3mo，兩組患者的OSDI評分均高于術前，且B組的OSDI評分明顯高于A組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者的角膜知覺均較術前降低，且B組的角膜知覺明顯低于A組，差異具有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者的SⅠt均低于術前，且B組的SⅠt明顯低于A組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。術后1wk，1mo，兩組患者的BUT均低于術前，且B組的BUT明顯低于A組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。術后6mo，A組患者的OSDI、角膜知覺、BUT和SⅠt與術前相比差異不明顯，無統計學意義(均P>0.05)；B組患者的OSDI評分和角膜知覺與術前相比差異明顯，具有統計學意義(均P<0.05)；BUT和SⅠt與術前相比差異不明顯，無統計學意義(均P>0.05)。

結論：2.2mm透明角膜微切口對眼表及淚膜的影響較小，對并發白內障的2型糖尿病患者尤為適用。

超聲乳化術；角膜切口；眼表；淚膜；糖尿病

引用：張少維，毛曉春，李琴.微切口超聲乳化術對糖尿病合并白內障患者眼表的影響.國際眼科雜志2016;16(10):1875-1878

0　引言

白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術是目前臨床上治療白內障重建視功能的唯一有效方法，但有研究表明該術式會影響淚膜及眼表功能[1-2]，部分患者術后出現眼異物干澀感及視物模糊等干眼癥狀，在糖尿病患者中尤為明顯[3]。因此，針對糖尿病患者白內障術后出現的干眼癥狀應該給予足夠重視，以盡可能減少患者術后不適感并提高患者術后的生活質量。本研究通過比較2.2mm微切口和常規3.0mm透明角膜切口的白內障超聲乳化手術對2型糖尿病人群術后眼表及淚膜影響的差異，探討微切口手術是否在2型糖尿病人群中改善術后眼表及淚膜功能方面更具有優勢。

1　對象和方法

1.1對象收集2015-01/10來襄陽市中心醫院行超聲乳化手術治療白內障的2型糖尿病患者150例150眼，其中男70例，女80例。入選條件：年齡45～80歲；核硬度Ⅱ～Ⅳ級；無其它眼部疾病或全身結締組織病及自身免疫性疾?。粺o既往眼部手術史；排除術中術后并發癥患者。按照隨機數字法將患者分成2組：A組(75眼)行2.2mm透明角膜微切口白內障超聲乳化術，其中男35例35眼，女40例40眼，平均年齡62.5±17.2歲。核硬度分級：Ⅱ級核12眼，Ⅲ級核40眼，Ⅳ級核23眼；B組(75眼)行常規3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術，其中男35例35眼，女40例40眼，平均年齡為65.0±14.9歲。核硬度分級：Ⅱ級核13眼，Ⅲ級核42眼，Ⅳ級核20眼；兩組患者年齡、性別、核硬度差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會論證，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法手術均由同一經驗豐富的術者實施，術前用鹽酸奧布卡因表面麻醉。所有患者均做11∶00位透明角膜切口，其中A組2.2mm微切口組采用Intrepid ClearCut 2.2mm雙斜面金屬角膜刀，應用Infiniti超聲乳化儀的Intrepid同軸微切口系統；B組采用ClearCut HP 3.0mm雙斜面金屬角膜刀，應用Infiniti超聲乳化儀的常規超聲乳化系統。兩組均于2∶00位用15°側切刀制作角膜側切口。前房注入黏彈劑后行連續環形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核和皮質后分別采用配套的推注器將人工晶狀體植入囊袋內，吸除黏彈劑后水密主側切口。兩組術中均使用100%扭動超聲連續模式，350mmHg負壓，100cm瓶高和35mL/min抽吸速率。兩組術后用藥相同：妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼，每日4次，每周遞減1次至術后1mo。

1.2.2檢查方法所有檢查均由同一操作者完成。

1.2.2.1眼表疾病指數眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)[4]：共有12個問題，包括三個方面：眼表癥狀、視功能及環境觸發因素，每個問題按照嚴重程度計分0～4分，總分0～100分，分值越大，表明患者眼表癥狀越嚴重。

1.2.2.2角膜知覺采用Cohet-Bonnet角膜知覺儀測量角膜知覺，測量位置為角膜中央區直徑為4.0mm區域即角膜中央區的角膜知覺，以測定儀的尼龍絲長度(mm)表示。Cohet-Bonnet角膜知覺儀由一根長度可控、總長60mm、直徑0.12mm的尼龍絲組成。測量在裂隙燈下進行，從60mm開始測量，輕輕地垂直接觸測量區域的角膜，每次遞減5mm，測定3次，其中2次患者出現眨眼動作為陽性。有陽性反應的最大纖維長度即為角膜知覺的閾值。

1.2.2.3淚膜破裂時間淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：將熒光素染色條輕輕接觸患者的下瞼結膜中外1/3處，囑患者瞬目3次后睜眼平視前方，在裂隙燈下用鈷藍光觀察直到角膜表面出現黑點或黑斑，從睜眼開始到角膜表面出現第一個破裂點的時間記為BUT值。BUT測量3次并取平均值。

1.2.2.4基礎淚液分泌試驗基礎淚液分泌試驗(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)：將淚液檢測濾紙頭端5mm折疊，置于患者下瞼中外1/3結膜囊內，囑患者輕閉眼，5min后取下試紙，測量淚液浸濕濾紙的長度即SⅠt值。

2　結果

2.1兩組患者手術前后OSDI評分比較術前及術后各時間點兩組OSDI評分的變化見表1。重復測量的方差分析顯示術前，術后1wk，1、3、6mo兩組OSDI評分均有統計學差異(均P<0.01)，進一步兩兩比較顯示術后1wk，1、3mo兩組OSDI評分均較術前明顯增加，有統計學差異(均P<0.01)，術后6mo A組OSDI評分較術前無明顯統計學差異(P>0.05)，B組OSDI評分較術前仍增加，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間術前OSDI評分差異均無統計學意義(P=0.27)，術后各時間點OSDI評分差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.2兩組患者手術前后角膜知覺比較術前及術后各時間點兩組角膜知覺的變化見表2。重復測量的方差分析顯示術前，術后1wk，1、3、6mo兩組角膜知覺均有統計學差異(均P<0.01)，進一步兩兩比較顯示術后1wk，1、3mo兩組角膜知覺均較術前明顯降低，有統計學差異(均P<0.05)，術后6mo A組角膜知覺較術前無明顯統計學差異(P>0.05)，B組角膜知覺較術前仍降低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間術前角膜知覺差異均無統計學意義(P=0.44)，術后各時間點角膜知覺差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.3兩組患者手術前后BUT比較術前及術后各時間點兩組BUT的變化見表3。重復測量的方差分析顯示術前，術后1wk，1、3mo兩組BUT均有統計學差異(均P<0.05)，進一步兩兩比較顯示術后1wk，1mo兩組BUT均較術前明顯降低，有統計學差異(均P<0.05)，術后3mo A組BUT較術前無明顯統計學差異(P=0.69)，B組BUT較術前仍降低，有統計學差異(P=0.04)，術后6mo兩組BUT與術前比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組間術前BUT差異均無統計學意義(P=0.32)，術后1wk，1、3mo兩組BUT差異有統計學意義(均P<0.05)，術后6mo兩組BUT差異無統計學意義(P=0.59)。

表1　兩組患者手術前后OSDI評分的比較　，分)

注：A組：行2.2mm透明角膜微切口白內障超聲乳化術；B組：行常規3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術。

表2　兩組患者手術前后角膜知覺的比較　±s，mm)

注：A組：行2.2mm透明角膜微切口白內障超聲乳化術；B組：行常規3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術。

表3　兩組患者手術前后BUT的比較　，s)

注：A組：行2.2mm透明角膜微切口白內障超聲乳化術；B組：行常規3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術。

表4　兩組患者手術前后SⅠt的比較　，mm/5min)

注：A組：行2.2mm透明角膜微切口白內障超聲乳化術；B組：行常規3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術。

2.4兩組患者術前后SⅠt比較術前及術后各時間點兩組SⅠt的變化見表4。重復測量的方差分析顯示術前，術后1wk，1、3、6mo兩組SⅠt均有統計學差異(均P<0.05)，進一步兩兩比較顯示術后1wk，1、3mo兩組SⅠt均較術前明顯降低，有統計學差異(均P<0.05)，術后6mo兩組SⅠt與術前比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組間術前SⅠt差異均無統計學意義(P=0.37)，術后1wk，1、3mo兩組SⅠt差異有統計學意義(均P<0.05)，術后6mo兩組SⅠt差異無統計學意義(P=0.67)。

3　討論

隨著臨床技術的不斷進步，白內障手術已從單純的復明手術發展為更精細的屈光手術[5]，患者也對術后滿意度及視覺質量提出更高要求。然而臨床觀察發現超聲乳化術后相當比例的患者主訴有干澀、異物燒灼感等干眼癥狀，造成患者術后視覺質量及滿意度的下降[6-9]。糖尿病患者因為血糖代謝紊亂，角膜及眼表功能較正常人群更易損害，在白內障術后更易發生干眼癥[10-11]，患者視覺質量及滿意度在術后表現更差。有研究表明，微切口白內障超聲乳化手術較傳統的3.0～3.2mm切口的超聲乳化手術，降低了手術源性散光，提高了手術效率[12-13]，那么微切口手術是否在2型糖尿病人群中改善術后眼表及淚膜功能方面更具有優勢呢？因此本研究通過比較2.2mm微切口和常規3.0mm透明角膜切口的白內障超聲乳化手術對2型糖尿病人群術后眼表及淚膜影響的差異來探討這一問題。

在本研究中我們采用了多項檢測指標，包括OSDI評分，角膜知覺的定量測量及常規淚膜功能的評價指標BUT及SⅠt等。其中OSDI評分可以量化患者術后干眼相關的主觀不適，便于統計分析，而且包含了干眼癥狀的病史及影響因素，結果更為可靠[14]。角膜知覺檢測是評價糖尿病角膜神經病變的定量指標。BUT是評價淚液穩定性的參數，SⅠt是檢測淚膜中水液層在一特定時間內的分泌量。應用上述多項指標可以綜合評價糖尿病患者白內障術后主觀感受及客觀淚膜功能的改變。

本研究結果顯示術后1wk，1、3mo兩組患者的OSDI較術前顯著增加，角膜知覺、BUT和SⅠt與術前相比明顯降低。術后6mo，2.2mm微切口組患者的各項指標與術前基本沒有差別，3.0mm小切口組患者OSDI評分及角膜知覺與術前仍有顯著差異。術后早期，手術切口的水密引起手術切口隆起、角膜水腫、術后炎癥反應及眼局部用藥等均會破壞淚膜功能[15-16]。術中透明角膜切口會切斷三叉神經的感覺支，使角膜知覺下降。角膜知覺減退可造成持續性上皮缺損和角膜上皮糜爛[17]，在2型糖尿病患者，高血糖造成多元醇通路的激活，破壞神經細胞內環境及神經傳導，較正常人群更容易發生角膜神經營養性病變和干眼癥[18]。在術后1wk，1、3mo兩組各項淚膜指標差異有統計學意義(均P<0.05)。2.2mm微切口組患者術后各項指標均好于3.0mm小切口組，2.2mm微切口組患者OSDI評分、角膜知覺和SⅠt在術后6mo基本與術前相同，BUT在術后3mo時恢復至術前；3.0mm小切口組患者術后6mo時BUT和SⅠt恢復至術前，但OSDI評分和角膜知覺與術前仍有顯著差異。兩組間相比較，2.0mm組較3.0mm組角膜切口減小，角膜術后形態變化也減小，切斷的神經纖維也同時減少，對角膜生物力學影響也較傳統小切口為輕[19-20]，因此術后患者眼表破壞較輕，患者主觀滿意程度及視力恢復也較快[21-22]。有研究指出，2.2mm微切口白內障超聲乳化術后，患者出現干眼癥的各項指標均要好于3.0mm切口[23]，這與我們的研究結果是一致的。

綜上所述，白內障超聲乳化術對術后眼表和淚膜有一定的影響，與3.0mm切口相比，2.2mm微切口能有效降低手術對患者眼表及淚膜所造成的損傷，且術后恢復更快。因此，微切口超聲乳化術在并發白內障的2型糖尿病人群中是值得應用的手術方式。

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Effect of micro-incision cataract phacoemulsification on ocular surface in type 2 diabetics

Shao-Wei Zhang,Xiao-Chun Mao,Qin Li

Qin Li.Department of Ophthalmology,Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441021,Hubei Province,China.153714735@qq.com

2016-04-26Accepted：2016-08-29

phacoemulsification; cornea incision; ocular surface; tear film; diabetes

(441021)中國湖北省襄陽市，湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院眼科

張少維，畢業于武漢大學醫學院，碩士，主治醫師，研究方向：屈光手術、角膜及眼表疾病。

李琴，碩士，主治醫師，研究方向：角膜及眼底疾病.153714735@qq.com

2016-04-26

2016-08-29

Zhang SW,Mao XC,Li Q.Effect of micro-incision cataract phacoemulsification on ocular surface in type 2 diabetics.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1875-1878

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.22