腰硬聯(lián)合麻醉和側(cè)臥體位對老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中肺通氣功能的影響

羅毅　秦志均　康靖　馮貴仁　趙石蓉　王宏

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腰硬聯(lián)合麻醉和側(cè)臥體位對老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中肺通氣功能的影響

羅毅秦志均康靖馮貴仁趙石蓉王宏

目的探討腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)以及手術(shù)體位對老年患者麻醉手術(shù)中肺通氣功能的影響。方法行擇期髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者80例,分別于麻醉前(T1)、實(shí)施CSEA后(T2)和固定手術(shù)體位后(T3)進(jìn)行肺通氣功能測試(pulmonary ventilation function test, PFT)。比較T1～T3的靜息分鐘通氣量(minute ventilation, MV),用力肺活量(forced vital capacity, FVC),第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1),呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF),最大通氣量(maximal ventilatory volume, MVV)變化。結(jié)果共43例患者納入統(tǒng)計(jì)分析,與行CSEA前比較,患者行CSEA后FVC、FEV1、PEF、MVV顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),MV水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.468)。側(cè)臥體位以后MV、FVC、FEV1、PEF、MVV與CSEA前比較均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),與CSEA后比較,MV和FVC下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),FEV1,PEF,MVV水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論CSEA可以即刻導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者肺通氣功能下降,側(cè)臥體位與CSEA對肺通氣功能的抑制可能存在疊加效應(yīng)。

腰硬聯(lián)合麻醉; 老年人; 髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 肺通氣功能

椎管內(nèi)麻醉在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥方面的優(yōu)勢已得到較多證實(shí)[1-2],然而,在一些高齡、肥胖、術(shù)前存在較多合并癥的患者中實(shí)施椎管內(nèi)麻醉,圍手術(shù)期呼吸功能監(jiān)測和調(diào)控仍然是臨床麻醉工作的重要一環(huán),椎管內(nèi)麻醉對此類患者呼吸功能的影響依然不容忽視。以往研究多通過術(shù)后肺通氣功能指標(biāo)來判斷麻醉方式對患者呼吸功能的影響[3-4],難以避免地受到手術(shù)和術(shù)后因素的影響。本研究通過監(jiān)測老年髖關(guān)節(jié)置換患者麻醉手術(shù)中的肺通氣功能指標(biāo)并進(jìn)行前后自身對照比較,進(jìn)一步探討椎管內(nèi)麻醉以及手術(shù)體位與患者肺通氣功能的直接關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)雅安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者同意并簽署相關(guān)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲,擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭,活動性咯血或2周內(nèi)有咯血病史,活動性肺結(jié)核等傳染性疾病,1月內(nèi)發(fā)生氣胸或嚴(yán)重肺大皰,心功能≥Ⅲ級,近期有心絞痛或心肌梗死發(fā)作史,胸、腹、頭部血管瘤,近期行白內(nèi)障等眼部手術(shù),不能配合或拒絕行肺通氣功能測試(pulmonary ventilation function test, PFT)患者。退出標(biāo)準(zhǔn):不能連續(xù)3次有效配合PFT者。

1.2研究方法手術(shù)前1 d,由1名麻醉醫(yī)師和1名呼吸內(nèi)科醫(yī)師對受試者進(jìn)行如何正確配合PFT的培訓(xùn)。入手術(shù)室取平臥位、床頭抬高60°行第1次PFT(T1)。測試完畢取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,于L3～4間隙行硬膜外穿刺成功后經(jīng)硬外穿刺針緩慢置入25 G腰穿針,針斜面向上,見腦脊液即注入0.5%布比卡因2 ml(以0.75%布比卡因+0.9%生理鹽水稀釋),注射速度0.1～0.15 ml/s,注藥完畢拔除腰穿針并置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm,妥善固定轉(zhuǎn)平臥位,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3 ml。每隔3～5 min測試感覺阻滯平面1次,待平面固定,將手術(shù)床頭抬高60°行第2次PFT (T2)。待手術(shù)和麻醉醫(yī)師將患者妥善固定于手術(shù)體位(側(cè)臥位),手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾完畢后行第3次PFT (T3)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、ASA分級、術(shù)前臥床時(shí)間、術(shù)前合并癥、手術(shù)部位(左/右),感覺阻滯固定平面;T1～T3的心率(heart rate, HR),平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP),脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。

1.3.2肺通氣功能指標(biāo):T1～T3的靜息分鐘通氣量(minute ventilation, MV),用力肺活量(forced vital capacity, FVC),第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1),呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF),最大通氣量(maximal ventilatory volume, MVV)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

80例患者中37例因不能有效配合完成3次PET而退出研究,共43例完全配合完成3次測試而納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1一般資料43例患者中男15例,女28例,年齡65～84歲,平均(72.2±4.9)歲,BMI平均為20.9±1.7,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,術(shù)前臥床時(shí)間(3.8±5.3)d,術(shù)前合并慢性肺部疾病8例(非急性期)、心腦血管疾患13例、其他3例,手術(shù)部位左側(cè)22例、右側(cè)21例。T2與T1比較,HR、MAP、SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,T3與T1比較,HR和MAP顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1　患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2 比較

注：與T1比較,*P<0.05

2.2肺通氣功能指標(biāo)與T1比較,T2時(shí)間點(diǎn)FVC、FEV1、PEF、MVV均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。T3時(shí)間點(diǎn)MV、FVC、FEV1、PEF、MVV與T1比較均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。T3與T2比較,MV和FVC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),FEV1、PEF、MVV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,相應(yīng)P值分別為0.870,0.287,0.057。見表2。

表2　患者不同時(shí)間點(diǎn)PFT指標(biāo)比較

注：與T1比較,**P<0.01;與T2比較,△P<0.05

3　討論

多數(shù)研究證實(shí)椎管內(nèi)麻醉可以有效降低關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,且在老年患者下肢手術(shù)中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)有效、安全[5-7]。然而,部分學(xué)者認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉降低術(shù)后肺部并發(fā)癥方面的效應(yīng)并不明顯[8]。在實(shí)際工作中,對于合并較多呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,不管實(shí)施何種麻醉方式,呼吸功能的動態(tài)監(jiān)測和有效管理必然是麻醉醫(yī)師高度重視的部分。美國內(nèi)科學(xué)年會2006年指南將年齡≥60歲、慢性阻塞性肺疾病、全身麻醉等歸納為術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素,肥胖、體質(zhì)量減輕、吸煙、飲酒等為次要危險(xiǎn)因素[9],上述情況在接受髖關(guān)節(jié)置換的老年患者非常常見。在這些患者中,CSEA對腹部、胸廓肌肉、咳嗽反射的影響以及側(cè)臥體位和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸中樞和神經(jīng)肌肉功能的抑制可能導(dǎo)致患者呼吸困難加重[10]。本研究采用自身對照設(shè)計(jì)比較麻醉和體位改變前后肺通氣功能指標(biāo)變化,探討CSEA以及側(cè)臥手術(shù)體位對老年患者肺通氣功能的影響。

研究納入80例≥65歲的老年患者,并在手術(shù)前1 d由1名麻醉醫(yī)師和1名呼吸內(nèi)科醫(yī)師向患者充分講解如何配合PFT,但仍然有37例患者在實(shí)際操作中不能有效配合退出研究。主要表現(xiàn)為手術(shù)室特殊環(huán)境下患者情緒緊張甚至恐懼,老年患者體力過度透支不能連續(xù)完成3次測試或即使勉強(qiáng)完成測試數(shù)據(jù)誤差過大,尤其以>80歲和臥床時(shí)間過長患者退出較多。最終納入研究的43例患者年齡多集中在65～75歲,合并癥處于相對穩(wěn)定期,一般情況和心肺功能相對較好。盡管如此,在實(shí)施CSEA后,肺通氣功能指標(biāo)與麻醉前比較均有明顯下降,說明腹部和部分胸廓肌肉因麻醉阻滯后無力而導(dǎo)致的外周性通氣功能異常在CSEA平面固定后即開始表現(xiàn)。側(cè)臥體位后肺通氣功能指標(biāo)與麻醉前比較依然顯著降低,但與側(cè)臥前比較,除MV和 FVC明顯下降外, FEV1、PEF、MVV雖略有下降但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從上述變化趨勢可以看出,與側(cè)臥體位相比，CSEA導(dǎo)致的外周性通氣功能異常更為明顯,側(cè)臥體位可能在CSEA基礎(chǔ)上加重肺通氣功能障礙。

盡管本研究沒有繼續(xù)觀察手術(shù)過程以及手術(shù)結(jié)束后患者肺通氣功能指標(biāo)的變化。但隨著手術(shù)時(shí)間的延長,術(shù)中鎮(zhèn)靜或阿片類藥物的應(yīng)用,術(shù)中失血、低體溫、寒戰(zhàn)等因素的影響,患者肺通氣功能指標(biāo)可能會有進(jìn)一步下降。對于年齡>80歲、肥胖、過度消瘦、虛弱以及心肺功能和一般情況更差的患者這種抑制效應(yīng)可能更加明顯。所以在老年患者中實(shí)施CSEA應(yīng)高度重視肺通氣功能監(jiān)測,必要時(shí)采用適當(dāng)?shù)暮粑δ苤С质侄?如術(shù)中輔以面罩或無創(chuàng)通氣以改善患者氧合狀態(tài),同時(shí)避免低通氣導(dǎo)致的二氧化碳蓄積。

本研究的局限在于PFT在非“標(biāo)準(zhǔn)體位”下進(jìn)行,而是在床頭抬高60°和側(cè)臥體位下操作,這與患者病理狀態(tài)(骨折臥床),麻醉手術(shù)對體位的特殊要求和研究目的有關(guān),這可能導(dǎo)致肺通氣功能指標(biāo)與患者在正常狀態(tài)“標(biāo)準(zhǔn)體位”下的測試結(jié)果有一定差異。

綜上所述,CSEA可以即刻導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者肺通氣功能下降,側(cè)臥體位可能會更進(jìn)一步加重此效應(yīng),麻醉手術(shù)中應(yīng)注意該類患者呼吸功能的監(jiān)測和支持。

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Effect of combined spinal-epidural anesthesia and lateral position on pulmonary ventilation function in the elderly patients undergoing hip replacement

LUOYi,QINZhi-jun,ZHAOShi-rong.

DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCareUnit;KANGJing,FENGGui-ren.DepartmentofRespiratoryMedicine;WANGHong.DepartmentofJointSurgery,TraditionalChineseMedicalHospitalofYaan,Yaan625000,China

ObjectiveTo investigate the effect of combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) and lateral position on pulmonary ventilation function in the elderly patients undergoing hip replacement. MethodsPulmonary ventilation function was tested in 80 inpatients undergoing elective hip replacement surgery before anesthesia(T1), after CSEA(T2) and fixed lateral position (T3). The minute ventilation(MV), forced vital capacity(FVC), forced expiratory volume in one second(FEV1), peak expiratory flow(PEF), maximal ventilatory volume(MVV) were recorded and compared in all patients from T1to T3. ResultsForty-three patients were included in the statistical analysis. The levels of FVC, FEV1, PEF, MVV were significantly lower in T2than those in T1(P<0.01). However, MV was not obviously changed in the two time points(P=0.468). There was a significant reduction in all pulmonary ventilation function indicators in T2compared with T1(P<0.01).MV and FVC were both reduced, while FEV1, PEF and MVV were not significantly changed in T3compared with T2. ConclusionsCSEA can instantly lead to pulmonary ventilation function decline in elderly patients undergoing hip replacement, and lateral position may aggravate the inhibitory effect of CSEA on pulmonary ventilation function.

combined spinal-epidural anesthesia; aged; hip replacement; pulmonary ventilation function

四川省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題(140109)

625000四川省雅安市，雅安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科(羅毅，秦志均，趙石蓉)；呼吸內(nèi)科(康靖，馮貴仁)；關(guān)節(jié)外科(王宏)

秦志均，Email：liang13558757479@126.com

R 687.4； R 614.27

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.010

2015-10-29)