妊娠糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值(UACR)的臨床意義

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）秦雅婧 張玉鳳

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變及高齡孕產(chǎn)婦的增加，妊娠糖尿病發(fā)病率逐年增高。大多數(shù)GDM患者，產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)正常，然未來發(fā)生糖尿病、高血壓、代謝綜合征及亞臨床動(dòng)脈硬化的概率增加[1]。尿微量白蛋白被認(rèn)為是評(píng)估微血管疾病的重要指標(biāo)。尿微量蛋白肌酐比值（UACR），即使在正常高值，也預(yù)示著將來的某些微血管疾病。UACR的測(cè)定在妊娠糖尿病患者中的臨床意義及相關(guān)臨床因素尚不確定。我們分析了82例GDM患者UACR水平及不同UACR水平間各臨床參數(shù)的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選擇2012年10月～2015年12月在我院內(nèi)分泌科住院治療的妊娠糖尿病患者82例為研究對(duì)象，年齡22～36歲，平均年齡25.6歲。孕齡(30.4±0.8)周。GDM診斷依據(jù)：孕24周～28周完善如下檢查：①空腹血糖≥5.3mmol/L，②75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)，服糖后1小時(shí)血糖大于10.0mmol/L，2小時(shí)血糖大于8.5mmol/L，以上3項(xiàng)有1項(xiàng)符合者，即診斷為GDM[2]。排除孕前糖尿病合并妊娠者。所有患者無心血管疾病和各種急慢性炎癥、未服用皮質(zhì)類固醇藥物。近期無婦科疾病，無產(chǎn)科并發(fā)癥，也無重要臟器及全身嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.2 方法 采集空腹（禁食8小時(shí)）靜脈血3ml，后行3000 r/min離心10 min，分離上層血清，用于檢測(cè)血清空腹血糖水平、TG、TC、LDL、及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，口服75g葡萄糖2小時(shí)后再次檢測(cè)OGTT 2h血糖水平（檢測(cè)流程同前），以上指標(biāo)均為Olympus Au5421生化儀測(cè)定。

排除尿路感染，留取晨尿檢測(cè)UACR水平，采用放射免疫分析法測(cè)定。依UACR水平將患者分為低水平(0～6mg/g)、中水平(7～11mg/g)、高水平3組(>12mg/g)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0版本軟件包分析，數(shù)據(jù)皆以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間差異的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UACR低、中、高水平組，三組間HbA1c、空腹血糖水平、OGTT2h血糖水平、CRP水平不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)兩兩相比，1組與2組各指標(biāo)間無明顯差異（P>0.05）；3組與1組相比，各指標(biāo)水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；然3組與2組相比，HbA1c、空腹血糖水平、CRP水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；OGTT2h血糖水平無明顯差異（P>0.05）。

2.2 UACR低、中、高水平組，三組間TG、TC、LDL水平間無明顯差異（P>0.05）。經(jīng)兩兩比較，各組間亦無明顯差異（P>0.05）。具體見附表。

3 討論

妊娠期糖尿病( GDM) 是妊娠期首次發(fā)生的不同程度糖耐量異常，GDM的發(fā)生率各國(guó)報(bào)道不一。有關(guān)GDM的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，可能與如下因素相關(guān)，如自身免疫因素、遺傳因素、胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能缺陷、慢性炎癥反應(yīng)、代謝紊亂等。

3.1 GDM與尿微量白蛋白 微量白蛋白尿標(biāo)志著微血管損害和內(nèi)皮損傷。而內(nèi)皮功能的改變，被認(rèn)為會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。UACR目前被普遍認(rèn)為是評(píng)估蛋白尿的有效工具，包括在妊娠期間。然而對(duì)于妊娠期間其正常范圍尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病患者UACR水平隨孕期的不同有所變化；與孕早期想比，孕中晚期水平呈升高趨勢(shì)。有研究顯示：患妊娠糖尿病的非裔美國(guó)人，在后期隨訪中出現(xiàn)微量白蛋白尿，將增加糖尿病和高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3][4]。另有研究表明，患妊娠糖尿病的女性較孕期糖耐量正常的女性，微量白蛋尿及慢性腎臟病的發(fā)病率升高[5]。近年有研究分析了妊娠糖尿病患者中UACR及母體各臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示妊娠糖尿病患者UACR水平與代謝綜合征的組分相關(guān)，包括患者的血糖狀態(tài)、血壓水平、肥胖程度等，但并不能預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，不同UACR水平的妊娠糖尿病患者其血糖狀態(tài)不同，包括空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平，而血脂狀態(tài)無顯著區(qū)別。分析推測(cè)UACR可作為妊娠糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的預(yù)測(cè)因子。

3.2 GDM和CRP CRP是炎癥急性時(shí)相蛋白，和胰島素抵抗、代謝綜合征及2型糖尿病密切相關(guān)。在胰島素抵抗和動(dòng)脈硬化的研究中，CRP濃度與胰島素敏感指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與BMI、空腹胰島素、胰島素原、血脂等呈正相關(guān)。CRP可能加重炎癥反應(yīng)，而降低組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。胰島素可抑制肝臟急性時(shí)相蛋白的合成，在胰島素抵抗時(shí)，胰島素敏感性下降，從而對(duì)肝臟合成CRP的抑制作用減弱，致其合成增加。有研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP水平與發(fā)生GDM的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，推測(cè)CRP可作為GDM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。Myles發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期CRP水平顯著升高的孕婦隨后發(fā)展成GDM的相對(duì)危險(xiǎn)度是糖代謝正常組的3.2倍，說明有較高CRP水平的孕婦更易出現(xiàn)妊娠糖尿病[8]。體外研究證實(shí)，低水平炎癥狀態(tài)可促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生，在妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制中可能起一定作用[9]。Kylie等人研究發(fā)現(xiàn)，與妊娠晚期組相比，產(chǎn)后組HsCRP水平較低，其水平與產(chǎn)后胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)。然新近也有研究認(rèn)為CRP與GDM之間無明顯相關(guān)性，D’Anna等對(duì)GDM患者與正常孕婦血漿CRP水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)雖然兩組BMI有顯著性差異，但CRP水平卻無明顯不同。本研究顯示，依UACR水平的不同，妊娠糖尿病患者血清CRP呈升高趨勢(shì)，分析UACR與體內(nèi)炎癥狀態(tài)相關(guān)，推測(cè)UACR可作為GDM患者機(jī)體炎癥狀態(tài)的預(yù)測(cè)因子[10-16]。

附表 GDM患者不同UACR水平間各臨床參數(shù)比較

綜上所述，妊娠糖尿病患者UACR水平與患者血糖狀態(tài)、血清CRP水平相關(guān)，故推測(cè)在妊娠糖尿病患者中篩查識(shí)別UACR升高者，并進(jìn)行早期有效干預(yù)，可改善機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)，減低動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的發(fā)生率。然而本研究也有一定局限性，就是僅對(duì)妊娠糖尿病患者間進(jìn)行了分組比較，未能加入正常對(duì)照組。而且，部分入組的GDM患者均已接受不同程度的降糖治療，難免存在混雜因素，對(duì)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響。對(duì)于妊娠糖尿病患者UACR水平的其他臨床意義尚需進(jìn)一步研究。