胸腔鏡下二尖瓣置換術的手術配合體會

蔣薇

摘要：總結了胸腔鏡下二尖瓣置換術的手術配合體會，主要包括術前訪視、器械準備、術中配合等措施。認為微創心臟外科是心血管外科領域發展的一項新技術，胸腔鏡下微創二尖瓣置換術具有切口小、出血少，不傷胸骨，傷口愈合好，并發癥發生率低，術后恢復快等優點，具有較高的臨床應用價值。護理人員要不斷加強知識的學習和更新，以適應新術式發展對護理工作的挑戰和要求。

關鍵詞：胸腔鏡；二尖瓣置換術；護理

風濕性二尖瓣狹窄是風濕熱的后遺癥，是由于瓣葉增厚、瓣交界粘連引起瓣口狹窄，是風濕性心臟瓣膜病中最常見的一種[1]。胸腔鏡心臟瓣膜手術作為一項新技術，對于傳統的心臟外科手術是一個重要的補充與傳統的開胸手術相比，具備了創傷小、出血少、 疼痛減輕，恢復快，切口較美觀，住院時間短等優點[2]。

1 術前準備

1.1術前訪視 手術護士術前1d攜帶訪視單至床旁與患者及其家屬核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、手術部位標識等信息。護士應主動向患者介紹微創手術的優點，消除患者的焦慮心理，簡單敘述術前患者的準備工作（如：術前禁食禁飲，術晨換清潔患者服，禁止攜帶金屬物品及義齒）及手術室入室環境等，獲取患者的信任，使其積極配合手術治療。并告知病房護士手術患者術前攜帶影像資料，抗生素，胸引瓶等。

1.2儀器設備準備 體外循環設備，STORZ腔鏡系統兩套，除顫儀，胸外自動除顫電極板，電凝機，ACT測試機，血氣分析機，負壓吸引器，二氧化碳等。

1.3器械物品準備 心臟基礎器械敷料，胸腔鏡下心臟手術專用器械、腔鏡換瓣器械及微創二尖瓣拉鉤，STORZ 30度物鏡，機械瓣膜或生物瓣，體外腔鏡所需耗材：各型號無損傷滌綸線，換瓣線，普利靈線。胸骨鋸（以備術中意外發生，中轉開胸），特殊用物：一次性穿刺套管針，長電凝頭，長導絲，輸血器做套管，腔鏡專用打水針頭，長棉繩。

2 手術配合

2.1巡回護士配合

2.1.1術前心理護理及麻醉配合 術前30 min將變溫毯調節到毯溫38°，暫停手術間空調，單開層流自凈，核查無誤后接患者入手術間，將患者安置在手術床將上衣脫去后及時貼上自動除顫電極，長方形電極板貼于背后右肩胛骨下緣，電極線從右肩過，圓形電極板貼于左前外側胸壁，電極線從左腋下過，避免手術時間過長形成壓瘡。頭部稍抬高減輕患者的不適，并放置安全約束帶。麻醉前對患者做適當的心理護理，用關心、溫和的語氣與患者交談，分散患者的注意力；左上肢建立靜脈通路，協助麻醉作右鎖骨下靜脈、頸外上腔靜脈及撓動脈穿刺，以便術中及時觀察。患者進入全麻狀態時進行留置導尿，減輕不必要的刺激。

2.1.2安置體位 麻醉前備好體位凝膠墊，將患者取仰臥位，右側胸部抬高30°，右手肘部屈曲懸吊于麻醉架，使之處于功能位，避免神經受損，骨突部位涂塞膚潤。胸腔鏡設備：主監視器放置于患者左肩上方，副監視器放置于患者右下肢外上方。顯示器對手術者及助手。

2.1.3藥物管理及其它 手術開始前30 min遵醫囑使用抗菌素，術中及時觀察，特別注意開放升主動脈以后心臟復跳情況，隨時做好除顫準備。體外后及時給予魚精蛋白促進凝血，以1份肝素溶液配備1～1.5份魚精蛋白溶液。注意分別收集轉前、轉中、轉后的尿量，及時提供術中所需一切用物，確保手術順利進行。

2.2機器護士配合 機器護士協助麻醉師和灌注師配置常規麻醉的體外循環基礎藥物及體外循環中所用的心臟停跳液及其它基礎藥物并雙方逐一核對清楚藥名及藥物標示。并機器連接好體外循環機，檢查其性能處于功能狀態，準備好手術所需的一切插管，保證手術順利進行。

2.3器械護士配合

2.3.1器械護士應熟悉心臟手術解剖，熟練掌握常規開胸二尖瓣置換及腔鏡手術的配合流程，了解主刀醫生的手術習慣，手術方案及配合要點，從而可以更好地配合手術。提前30 min洗手，整理器械臺，仔細檢查腔鏡器械性能是否完好， 配件是否齊全，將器械臺分區管理，分為開胸手術區和腔鏡手術區。并與巡回護士原位清點器械臺上所有用物。

2.3.2 3M碘伏協助消毒鋪巾，上到下頜，下至雙側大腿1/3。同手術醫生一起與巡回護士連接攝像系統、光源、電刀、吸引裝置及體外循環各管道。

2.3.3建立體外循環，常規經右側股動靜脈插管，逐層切開皮膚、皮下筋膜，用乳突牽開器牽開，暴露出股動靜脈，先插股靜脈，再插股動脈，用5-0Prolene 線分別在股動、 靜脈處做荷包。置入股動靜插管，并用皮針固定以免管道脫落，連接體外循環管路。微創手術胸部切口選擇，主操作孔：鎖骨中線外第四肋間；輔助操作孔：腋前線第三肋間；胸腔鏡孔：腋中線第五肋間。三個操作孔根據切口大小選用北京切口保護套25mm加高1個 25mm 1個15mm 1個。開胸進入胸腔后，更換微創器械，用槍狀抓鉗提起心包，電凝燒開心包，用3-0（3271-41）5條綠色心包線吊起，吊線兩末端用過線器從輔助操作孔勾出，并用小彎鉗固定。主動脈插灌注針，用3-0Prolene （17mm）帶毛氈扣縫灌注荷包，并過輸血器管，灌注插針，絲線綁線并用小彎固定，排氣，接上灌注管。胸骨旁第4/5肋間放置二尖瓣拉構架，在胸腔內用直角鉗探查定位，尖刀切開，電凝止血，穿刺插入二尖瓣拉鉤柄。阻升主動脈，灌停跳液。連接左室引流管備用，尖刀切開左房，微創鑷子協助抓鉗吧左室引流管放入左房吸引。

2.3.4一條白色心包線懸吊前側左房切口并用小彎固定，兩條4-0Prolene分別懸吊，下側頭端左房切口邊緣套上左房引流管并用小彎固定，另一條吊起后側腳端的左房切口邊緣，過線器從胸腔鏡孔勾出并用小彎固定。

2.3.5選擇大小合適的二尖瓣拉鉤葉片置入。

2.3.6二尖瓣探查。

2.3.7二尖瓣置換 尖刀切開瓣膜，1-2針二尖瓣縫線（17mm）吊起瓣環，剪刀沿瓣環剪下瓣膜，二尖瓣縫線（17mm）褥式縫合12-14針，二尖瓣測瓣器測量瓣膜，選擇瓣膜。普通短針持器縫上人造瓣膜，分兩組用小彎夾住線尾，減去縫針，尖刀挑開瓣膜架上固定線，用花生米推下瓣膜，推結器輔助打結（打結時用注射器打水潤滑雙手），直角鉗檢查瓣葉活動以及瓣周縫合情況。

2.3.8 2條3-0Prolene（17mm）各縫左房切口的上下緣，取出二尖瓣拉鉤葉片，縫合左房切口，逐步撤掉左房切口邊緣吊線，第一層縫完套上輸血器管以固定左房引流管。漲肺，灌注針連接第三吸引排氣，開放主動脈。繼續縫合左房切口第二層。注射器打水觀察左房切口有無出血，食道超聲檢查，逐步撤離體外循環。安置好胸引管后，關胸。

3 結論

胸腔鏡下二尖瓣置換手術是一項新開展的微創技術，其手術安全性與常規手術相當。對醫護人員的配合要求較高，對參與手術護士必須熟悉心臟的解剖和腔鏡瓣膜置換的手術流程以及術中所需專用腔鏡器械，所有縫線及主刀醫生習慣等。但其充分的術前準備工作及術中密切的配合是手術成功的基礎。

參考文獻：

[1]高愛華，陳建英.頸內靜脈長期留置雙腔導管在血液透析中的應用和護理[J].當代護士，2012，1：90-91.

[2]程云閣，王躍軍，張泉，等.完全胸腔鏡下體外循環心臟手術 674例臨床分析[J].中華外科雜志，2007，11：45.

[3]杜正隆，凌毅，鐘齊慶.全胸腔鏡下微創二尖瓣置換術的臨床研究[J].微創醫學，2010，10（2）：56-57.

[4]仲憬，仲思明，葛榮忠.主動脈夾層患者的護理配合[J].當代護士，2011，5：47-48.

編輯/金昊天