這兩年各大指南中關于營養治療的那些建議

徐赫男

這兩年各大指南中關于營養治療的那些建議

徐赫男

ADA糖尿病診療標準—2016（2016年發布）

相較于2015版，2016版指南將“Initial Evaluation and Diabetes Management Planning”和“Foundations of Care： Education， Nutrition，Physical Activity， Smoking Cessation，Psychosocial Care， and Immunization”兩個章節合并為一章——“Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation”（基礎護理與綜合評估），旨在強調綜合評估、復診、堅持生活方式及行為干預等基礎措施的重要性。新指南指出，MNT的目標有三——達到和保持目標體重，達到個體化的血糖、血壓和血脂目標，延緩或預防糖尿病并發癥；同時強調MNT的個體化，認為通過實用的工具幫助患者養成健康的飲食習慣要比“糾結”于具體的宏量營養素、微量營養素或特定食物更有意義。具體建議見表1。

AACE/ACE糖尿病綜合護理計劃臨床實踐指南—2015（2015年發布）

該指南也建議所有糖尿病前期或糖尿?。ò?型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他不常見類型的糖尿病）人群接受MNT，而且MNT必須個體化，通常應由接受訓練的營養師或內科醫生來進行評估和指導。具體建議見表2.

基于近期證據對2型糖尿病成人心血管疾病預防的更新：AHA與ADA科學聲明（2015年發布）

該聲明給出的營養治療建議如下：

·超重或肥胖患者應減少能量攝入。（ADA證據等級A）

·所有糖尿病患者應接受個體化的醫學營養治療（MNT）。（ADA證據等級A）

·監測碳水化合物攝入是控制血糖的重要手段。（ADA證據等級B）

·用水果、豆類、蔬菜、全谷和乳制品來替代其他碳水化合物來源。（ADA證據等級B）

·地中海型飲食模式可改善血糖控制和心血管疾病（CVD）危險因素。（ADA證據等級B）

·與對一般人群的建議類似，應限制鈉攝入至低于2300mg/d。（ADA證據等級B，需注意的是，AHA的建議是＜1500mg/d）

《中國糖尿病醫學營養治療指南（2013）》（2015年發布）

同2010版指南一樣，新版指南從糖尿病營養相關因素、MNT方法及管理、特殊人群的營養治療及糖尿病特殊情況及并發癥的營養治療等幾個方面進行探討。主要變化包括：新證據的更新；增加了臨床治療藥物二甲雙胍及α-葡萄糖苷酶抑制劑對營養的影響；在MNT方法中添加了碳水化合物計數法、餐前負荷等新的營養治療方法；在糖尿病特殊情況及并發癥中添加了糖尿病外科手術治療與營養治療、應激性高血糖等章節。（詳見本期“臨床指南”——編者注）

WHO《成人和兒童糖攝入量指南》（2015年發布）

該指南基于最新證據“強烈”建議在整個生命歷程中減少游離糖攝入量，應減至攝入總能量的10%以內。最新證據包括：糖攝入量較少的成年人體重較輕，而飲食中糖分增加，體重就會增加；與含糖飲料攝入量較低的兒童相比，含糖飲料攝入量最高的兒童趨于超重或肥胖；游離糖攝入量占攝入總能量的10%以上時，齲齒發生率要高于游離糖攝入量低于總能量10%的人群。“強烈”建議指的是，在大多數情況下可以實行的政策，各國可根據建議采取行動，如結合當地現有食品和飲食習慣制定飲食指南，采取其它政策限制游離糖攝入，如加貼營養標簽，開展消費者教育，管制游離糖含量較高食品和非酒精飲料的銷售，對游離糖含量較高食品實行財稅政策等；個人也可主動根據建議改變食物選擇。

表1　ADA糖尿病醫學診療標準—2016的營養治療建議

表2　AACE對糖尿病患者的健康飲食建議

該指南還給出了將游離糖攝入量減至總能量5%以內的“條件性”建議。所謂“條件性”建議指的是，盡管證據質量不夠強，但執行該建議的好處可能超過不良影響，因此需要與有關各方進行對話和磋商后，才能將建議作為一項政策予以落實。目前，對糖攝入量較低人群的流行病學研究很少，只有三項全國人口研究比較了糖攝入量占總能量5%以下的人群與糖攝入量占總能量5%至10%人群的齲齒率。WHO做出這項“條件性”建議就是認為這將減少齲齒，進而帶來額外的健康益處，因為牙科疾病的治療費用占富裕國家衛生預算的5%至10%，而在低收入國家，齲齒大多未獲治療，其治療成本將超過用于兒童醫療保健的所有資金。

WHO計劃開展以下方面的研究，以便在2020年對該指南做出更新：（1）攝入游離糖如何影響新陳代謝；（2）游離糖攝入量的變化如何影響遠期健康；（3） 游離糖攝入量達到何種水平后會增加體重；（4）行為變化對減少游離糖攝入量的有效性；（5）不同糖攝入水平的齲齒風險。

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游離糖包括了由生產商、廚師或消費者在食品中添加的單糖和雙糖以及天然存在于蜂蜜、糖漿、果汁和濃縮果汁中的糖分。由于缺乏內源性糖對健康的負面證據，WHO該指南的建議并不適用于新鮮水果和蔬菜中內源性糖的攝入。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.001