個性化營養指導對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

北京市昌平區醫院（102200）劉丹丹 劉學明 張彥虎

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是妊娠期常見并發癥之一，在我國孕婦中的發病率大約在1～5%[1]。近年來，隨著我國居民生活水平的提高，營養過剩現象越來越普遍，加之妊娠期糖尿病的診斷標準的降低，GDM的發病率也呈現逐年上升的趨勢。GDM不僅影響著孕婦的身體健康，并可能會發展為產后糖尿病的高危人群或發病人群，同時對胎兒的生長發育也會產生不利的影響。糖尿病的治療中飲食控制起著決定性的作用，自2015年我院開設了產科營養聯合門診，由專門人員針對糖代謝異常發生的原因進行個性化的營養指導，取得了滿意的療效，對孕婦及胎兒均具有積極的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月1日～10月31日于我院產科門診確診住院分娩并且曾于營養門診進行專門飲食運動指導的妊娠期糖尿病患者38例（觀察組）的病例資料，包括飲食日記、監測血糖記錄（計算血糖控制率）、孕前體格指標[包括孕前體重、身高、體質指數（BMI）]及孕期增重、胰島素應用情況、分娩方式、不良妊娠結局、新生兒情況等。同時選取2014年1月1日～12月31日在我院婦產科住院分娩的妊娠期糖尿病患者（未進行個性化營養指導）50例作為對照組。兩組患者均為單胎初產婦，無糖尿病、甲亢、高血壓病史，并且年齡、孕次、BMI、分娩孕周無統計學差異，具有可比性。所有孕婦均于孕24～28周行75g葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)，采用國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)的診斷標準[1]，達到或超過下列至少一項指標即可診斷妊娠期糖尿病：即空腹、服糖后1、2小時血糖分別為5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L。

1.2 營養治療方法 參考相關文獻的報道[2]，結合自身經驗總結出一套適宜的營養干預方法。表述如下：根據患者孕前的體質指數[BMI=體重(kg)/身高(cm)2]、體力勞動強度、孕周計算每日的總熱量需求。妊娠早期孕婦總熱量需求與妊娠前相同，妊娠中期每日增加200kcal，妊娠晚期每日增加300kcal，并依據孕期膳食指南的要求和個體飲食習慣、熱量需求，個性化地計算GDM患者每日的主食、肉類及蔬菜攝入量，同時規定雞蛋1個、奶類400～500ml、豆類制品50～100g、食用油25g、鹽6克，并將每日的食物攝入量轉化為食物交換份，利用食物模具教會患者定時定量進餐。對于肥胖及高血脂患者應減少脂肪的攝人量，并限制食鹽和膽固醇的攝入量，限鹽4g/d，膽固醇低于300mg/d。建議分餐制，每日進食5～6餐，包括3次正餐和2～3次加餐，加餐在兩次正餐之間或睡前，各餐的熱量分配：早餐20%、中餐30%、晚餐20%，3次加餐各占10%。提倡進食低血糖指數(GI)和富含膳食纖維的食物，主食要粗細搭配，蔬菜類食品中綠葉菜要占1/2，同時根據患者的自身耐受情況，建議適宜的運動種類和運動量。

1.3 觀察及評價指標：①血糖控制情況：比較兩組患者血糖指標及胰島素的應用情況，空腹血糖≤5.1mmol／L，餐后2小時血糖≤6.7mmol／L為血糖控制滿意，空腹血糖≥5.3mmol／L，餐后2小時血糖≥7.0mmol／L建議加用胰島素治療。②妊娠結局：比較兩組患者孕期增重、分娩方式及發生早產、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒窘迫、產后出血、產褥感染等并發癥的情況。③新生兒情況：比較兩組病例新生兒出生體重、新生兒低血糖發生率及新生兒窒息率的差異。

2 結果

2.1 患者血糖控制情況及妊娠結局的比較：觀察組患者孕期增重、孕期胰島素治療率、剖宮產率明顯低于對照組（P＜0.05），孕期血糖控制滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。妊娠結局方面的比較：觀察組患者妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫、產后出血發病率均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，兩組早產、羊水過多、產褥感染發病率無統計學差別(P＞0.05)。詳見附表。

2.2 新生兒情況的比較：觀察組新生兒低血糖發生率7.89%（3/38），明顯低于對照組30.00%（15/50）(x2=6.48，P=0.011)；觀察組新生兒窒息率2.63%（1/38），亦低于對照組16.00%（8/50）(x2=4.20，P=0.040)；兩組新生兒平均出生體重分別為3.48±0.93kg和3.69±1.06kg，差異無統計學意義(t=0.97，P=0.335)。

附表 兩組病例觀察及評價指標的比較（X±S或%）

3 討論

諸多臨床研究表明，飲食及運動指導對糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者是首選的最有效的治療措施。妊娠期糖尿病患者因起病隱匿、病程較短，且多數病情輕微，無臨床癥狀，通過飲食控制、適當運動、孕期合理增重即可達到滿意的血糖控制率，使血糖維持在正常范圍內，因此多數患者無需藥物治療。GDM患者孕期血糖控制良好的情況下對胎兒生長發育無不良影響，且產后血糖即可恢復正常，無后遺癥發生。因此，合理的營養干預應作為GDM患者的主要治療方法和關鍵措施，同時其良好的母嬰保健作用亦應在產科臨床工作中加以推廣。

本研究表明，通過個性化的營養指導，合理控制GDM患者的每日總熱量，調整膳食結構和飲食習慣，能夠較好地改善糖代謝紊亂情況，保證機體穩定的血糖狀態，從而杜絕了對胎兒的危害，與對照組比較，表現為高的血糖控制滿意率和低的胰島素治療率，以及新生兒良好的出生狀況。曾有報道[3]：GDM患者容易誘發一系列并發癥的原因是高糖血癥引起小血管管腔變窄且內皮細胞不同程度的增厚。基于此病因，血糖控制達標極大程度減輕了糖尿病患者血管病變的發生，保證了充分的組織血供和良好的微循環狀態，避免了不良的妊娠結局，降低了并發癥的發病率和剖宮產率，促進了自然分娩。

鑒于臨床營養學科剛剛起步及營養醫師缺乏等原因，大力提升產科醫務人員對妊娠期糖尿病患者營養干預的重視，提高其孕期營養知識水平，增強營養宣教意識和營養指導能力，是必要的，也是迫切的。為GDM患者提供廣泛和便捷的營養咨詢和干預服務，對此類患者的診治有著極其重要的臨床意義，同時也極大地節約了醫療成本，具有深遠的社會效益。