速刺法針刺對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的促醒作用

王志杰 劉朝暉彭細(xì)娟

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西　西安710038）

速刺法針刺對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的促醒作用

王志杰 劉朝暉△彭細(xì)娟

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西西安710038）

目的觀察速刺法針刺對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的促醒作用。方法將100例重型顱腦損傷昏迷患者隨機(jī)分為針刺組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，針刺組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合速刺法針刺治療。比較兩組患者治療3周后Glasgow（GCS）評(píng)分、腦電圖（EEG）及腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）的變化情況。結(jié)果治療3周后，針刺組的GCS評(píng)分及蘇醒率分別為（11.14±3.46）分、52.00%，明顯高于對(duì)照組（8.80±3.21）分、24.00%（P＜0.05）；針刺組的EEG以及BAEP的改善效果亦顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論速刺法針刺可改善腦神經(jīng)電生理活動(dòng)、促進(jìn)重型顱腦損傷昏迷患者蘇醒。

重型顱腦損傷昏迷針刺速刺法

顱腦損傷是指因暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷［1］。可分為輕、中、重、特重4種類型，其中重型顱腦損傷已成為神經(jīng)外科最常見的急重癥之一［2］。近年來(lái)，由于多種醫(yī)療手段的應(yīng)用，重型腦損傷患者的存活率得到明顯提高，但仍然有極大部分出現(xiàn)長(zhǎng)期昏迷，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，重型顱腦損傷患者能否蘇醒已成為治療的突破點(diǎn)［3］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的促醒治療，效果并不確切［4］。大量研究表明，針刺對(duì)顱腦損傷有較好療效，被認(rèn)為是顱腦損傷后昏迷患者的重要促醒手段之一［5-8］。但目前針刺多采用留針法和電針法，筆者采用速刺法針刺治療重型顱腦損傷昏迷患者，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月至2015年12月第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)中心住院的符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者100例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為針刺組和對(duì)照組各50例。其中針刺組男性37例，女性13例；病程（14.72±11.08）d；年齡（42.36±16.11）歲；損傷原因包括：車禍30例，墜跌11例，其他原因9例；GCS評(píng)分（5.90±1.53）分。對(duì)照組男性37例，女性13例；病程（13.98±11.56）d；年齡（43.10±15.33）歲；損傷原因包括：車禍28例，墜跌10例，其他原因12例；GCS評(píng)分（5.98±1.60）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1978年南京第2屆全國(guó)神經(jīng)精神科學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“急性閉合性顱腦損傷的分型”中的重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；（2）有明顯的顱腦外傷史和原發(fā)昏迷史；（3）GCS評(píng)分3～8分，傷后昏迷在3 d以上或傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷3 d以上；（4）患者顱內(nèi)活動(dòng)性出血停止、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀未再發(fā)展超過48 h；（5）患者家屬愿意接受針灸治療并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱腦外傷史、腦卒中史、腦炎史；（2）有嚴(yán)重的心、肺、腎臟及血液疾病；（3）植入各種起搏器者；（4）昏迷時(shí)間超過60 d或年齡大于75歲者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：未滿療程、中途死亡、出院或轉(zhuǎn)院者。

1.3治療方法對(duì)照組：按照神經(jīng)外科常規(guī)治療，包括吸氧、亞低溫療法、呼吸道處理（必要時(shí)行氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸）、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防腦血管痙攣、防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持、防止水/電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂及其他對(duì)癥處理，并常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及血氧飽和度等。連續(xù)治療3周后評(píng)價(jià)療效。針刺組：在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合速刺法針刺治療。1）取穴（1）經(jīng)穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、委中、合谷、太沖、完骨；（2）董氏奇穴［10］：其門（手背朝上，在手腕橫紋橈骨上緣正中央上2寸靠?jī)?nèi)側(cè)1寸處）、其角（其門上2寸處）、其正（其門上4寸處）。2）方法：穴位常規(guī)消毒后，根據(jù)穴位需要選用0.35 mm×40 mm或0.35mm×25 mm規(guī)格的“天協(xié)牌”無(wú)菌針灸針，參考石學(xué)敏“醒腦開竅”針刺法［11］進(jìn)行操作。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法，施手法1min；繼刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用重雀啄手法，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺1.0～1.5寸，采用提插補(bǔ)法，下肢抽動(dòng)3次為度；再刺委中，抬高下肢，刺入穴位后，針尖向外斜15°，進(jìn)針1.0～1.5寸，用提插瀉法，下肢抽動(dòng)3次為度；再刺合谷，沿第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)向后溪穴方向透刺，進(jìn)針1.5～2.0寸，施用提插瀉法，以握固的手指自然伸展或食指不自主抽動(dòng)3次為度。再刺太沖，向足心方向斜刺，進(jìn)針1.0～1.5寸，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，下肢抽動(dòng)3次為度。最后刺完骨、其門、其角、其正，均使用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，每穴施術(shù)1min。除人中外，均雙側(cè)取穴；所有穴位均采用速刺法針刺，達(dá)到要求刺激量后，立即出針，均不留針。每日治療1次，每周治療5次，連續(xù)治療3周后評(píng)價(jià)療效。

1.4觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組患者分別于治療前和治療3周后進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。1）Glasgow（GCS）評(píng)分：參照1996年4月南京會(huì)議制定的PVS療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［12］，GCS評(píng)分≥12分為基本治愈（蘇醒）；GCS評(píng)分提高6～11分，但＜12分為顯效；GCS評(píng)分提高1～5分，但仍＜12分為有效；無(wú)變化、惡化或死亡為無(wú)效。2）腦電圖（EEG）：頭皮電極安放采用國(guó)際10～20系統(tǒng)，單、雙極導(dǎo)連描，每次記錄30min。根據(jù)Hockaaday（1965）意識(shí)障礙EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將入選患者的EEG進(jìn)行分析［13］。3）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：因BAEP的Ⅰ～Ⅲ波形態(tài)在正常人中較為恒定，而部分人群中Ⅱ、Ⅳ波形分化不清晰，且BAEP的波幅變化較大，難以進(jìn)行比較［3］，故本研究絕對(duì)潛伏期以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波記錄，峰間潛伏期以Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～V波記錄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSSV21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后GCS評(píng)分及蘇醒情況比較治療前兩組GCS評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療3周后，針刺組GCS評(píng)分為（11.14±3.46）分，蘇醒26例，蘇醒率52.00%；對(duì)照組GCS評(píng)分為（8.80±3.21）分，蘇醒12例，蘇醒率24.00%。兩組GCS評(píng)分較治療前均有明顯提高，且針刺組GCS評(píng)分及蘇醒率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2兩組治療前后EEG比較見表1。治療前兩組的EEG無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療3周后兩組的EEG均較治療前顯著改善，且針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者治療前后EEG比較（n）

2.3兩組治療前后BAFP潛伏期比較見表2。兩組治療前絕對(duì)潛伏期及峰間潛伏期各波形差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3周后兩組均顯著降低，且針刺組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討　論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷患者的昏迷狀態(tài)是因外傷產(chǎn)生的原發(fā)性或繼發(fā)性病理改變影響了腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的傳導(dǎo)，使丘腦彌散投射系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)間維持正常覺醒狀態(tài)功能不能有效聯(lián)系所致［14］。中醫(yī)理論認(rèn)為“腦為髓海，為“諸陽(yáng)之會(huì)”，一旦頭顱受損，則可造成腦絡(luò)損傷，瘀血閉阻腦竅，致腦髓失養(yǎng)，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，元神無(wú)所附，“神明”失其作用，而昏迷不醒。而針刺在促醒方面則有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代研究表明，針刺能激活腦干-網(wǎng)狀系統(tǒng)功能，增加椎動(dòng)脈供血，縮短腦缺血、缺氧，使網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、腦干等部位氧分壓相對(duì)增高，促使其恢復(fù)正常的生理功能，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞重新蘇醒［15］。有研究顯示，刺激周圍神經(jīng)尤其是正中神經(jīng)（內(nèi)關(guān)穴），有促進(jìn)蘇醒作用［16］，針刺可縮小腦損傷模型大鼠腦組織壞死面積、減少腦細(xì)胞凋亡［17］。亦有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，刺激人中穴對(duì)顱腦損傷大鼠意識(shí)障礙的恢復(fù)及腦電圖的改善優(yōu)于對(duì)照組［18］。

表2　兩組治療前后BAEP潛伏期比較（ms，

表2　兩組治療前后BAEP潛伏期比較（ms，

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

絕對(duì)潛伏期　峰間潛伏期組別　時(shí)間Ⅰ波　Ⅱ波　Ⅲ波　Ⅰ～Ⅲ　Ⅲ～V針刺組　治療前2.19±0.11 4.51±0.23 6.71±0.24 2.83±0.20 2.57±0.27（n=50）治療后對(duì)照組　治療前1.70±0.13*△3.94±0.24*△5.79±0.22*△2.17±0.10 4.49±0.21 6.73±0.26 2.22±0.15*△1.89±0.16*△2.81±0.19 2.56±0.21（n=50）　治療后1.79±0.12*4.38±0.18*6.34±0.25*2.48±0.21*2.14±0.18*

筆者將十二經(jīng)穴與董氏針灸具有較好促醒作用的穴位聯(lián)合應(yīng)用，以奏醒腦調(diào)神，啟閉開竅之效。其中人中為督脈、手足陽(yáng)明經(jīng)之交會(huì)穴。督脈起于胞中，上行入腦達(dá)巔，故瀉人中可調(diào)督脈，開竅啟閉，健腦醒神；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會(huì)之穴，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；三陰交系足三陰經(jīng)之交會(huì)，針刺之能滋陰補(bǔ)腎生髓，以補(bǔ)腦醒神開竅；合谷、太沖合稱“四關(guān)穴”，意即人體生命的關(guān)口，兩穴合用，上疏下導(dǎo)，開關(guān)宣竅，調(diào)暢氣機(jī)，活血通絡(luò)。另有中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為通腑瀉下法與醒腦開竅法聯(lián)合運(yùn)用可發(fā)揮協(xié)同作用，能更好地促進(jìn)昏迷患者意識(shí)恢復(fù)［19-20］。其門、其角、其正合稱“三其穴”，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為董氏針灸促醒效穴［10］，刺之可通腑瀉下、祛瘀泄?jié)幔c醒腦經(jīng)穴合用，發(fā)揮協(xié)同促醒作用。總之，諸穴合用，體現(xiàn)了既注重局部又重視整體，以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治，協(xié)同發(fā)揮醒腦調(diào)神，啟閉開竅之作用，最終促進(jìn)昏迷患者神志復(fù)蘇。

本研究結(jié)果顯示，西醫(yī)綜合治療配合速刺法針刺能顯著改善重型顱腦損傷昏迷患者的腦神經(jīng)電生理活動(dòng)，縮短昏迷時(shí)間，提高患者的蘇醒率。雖然兩組患者治療3周后與治療前相比，在GCS評(píng)分、蘇醒率及腦神經(jīng)電生理活動(dòng)等方面均有改善，但針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示速刺法針刺在節(jié)約治療時(shí)間的同時(shí)，仍可在短期內(nèi)對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者起到良好的促醒作用。其遠(yuǎn)期療效也值得我們進(jìn)一步觀察研究。

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1004-745X（2016）09-1791-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.049

2016-01-12）

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