心肌梗死三項聯檢在急性ST段抬高型心肌梗死診斷中的應用分析

北京市房山區良鄉醫院（102401）路宗全

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)發病急驟，癥狀危重，病死率高，急診行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為目前首選治療。早期及時診斷及治療非常重要，可以明顯降低患者死亡率[1]。STEMI主要依靠患者的癥狀和體征、心電圖的特異改變以及血漿中相關酶的變化來進行診斷。但相關報道指出約有25%急性心肌梗死(AMI)患者缺乏典型的臨床癥狀，約50%的AMI患者缺乏特異性心電圖改變，此時心肌損傷生化標志物的檢測對診斷尤為重要。結合ECG和生化標志物可明顯提高AMI的診斷率[2]，因此血漿中有關酶的變化對于STEMI的診斷具有特殊價值。急診科應用POCT(point-of-care testing)設備進行心肌梗死三項包括心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的聯合檢測為急診STEMI的診斷提供更多便利。為研究cTnl、Myo和CK-MB心肌梗死三項聯檢在STEMI患者急診診斷中的價值及意義，本研究分析了北京市房山區良鄉醫院急診科就診的132例STEMI患者的臨床特點、就診情況及患者血漿中cTnI、Myo和CK-MB的檢測結果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月～2015年10月在我院急診就診并確診為STEMI的患者132例作為觀察組，診斷均符合中華醫學會心血管病學分會制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[3]。其中男104例，女28例，年齡26～86歲；平均年齡為59.1歲。隨機選擇同期因胸痛就診的非急性心肌梗死患者100名作為對照組。

1.2 方法 患者在就診于急診時立即采靜脈血3ml，立即應用美國博適公司Triage熒光免疫分析儀進行急診測定。cTnI以大于0.40ng/ml為陽性，CK-MB以大于4.3ng/ml為陽性，Myo以大于107ng/ml為陽性。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過檢測132例急診就診的STEMI患者中cTnI陽性27例，占20.5%，CK-MB陽性37例，占28.0%，Myo陽性60例，占45.5%。明顯高于對照組，結果有統計學意義。具體見附表。

3 討論

急性心肌梗死在臨床上屬于發病率和病死率極高的危重疾病，采用快速、準確、方便的診斷方法對于醫務工作者制訂安全、有效的治療方案非常重要。當前主要是通過典型的常見的臨床癥狀和體征進行診斷，但部分患者由于無明顯的臨床癥狀，通常需要借助各種心肌損傷的標志物來診斷。早期有效的診斷可以保證心肌再灌注治療，特別是在溶栓治療和急診PCI治療，大大降低了患者的死亡率，改善了預后[4]。

附表 兩組樣本心肌梗死三項結果比較

心肌肌鈣蛋白由T、I、C3個亞單位組成的復合體，共同參與心肌興奮-收縮偶聯。cTnI參與鈣離子誘導的肌肉收縮，心肌快、慢肌中的肌鈣蛋白是由不同的具有獨特氨基酸序列的基因決定的，它有兩種骨肌鈣異構體，與兩種異物體在氨基酸序列上有40%的不同源性，在N端有31個額外的氨基酸殘基。cTnI以兩種形式存在于心肌細胞內，5%游離于胞漿，為可溶性，95%以結構蛋白形式固定于肌原纖維上，為不可溶性。在心肌細胞完整的情況下，心肌肌鈣蛋白幾乎不能透過細胞膜進入血循環，健康人cTnI 血液中的含量一般低于0.3ng/L，當心肌損傷時，首先是胞漿中游離的cTnI 快速釋放入血循環，血清cTnI 水平于3～5小時升高，其后，肌原纖維不斷分解破壞，結合狀態的cTnI持續緩慢釋放，血清cTnI 水平于12～24小時達高峰，5～10天后降至正常。cTnI作為心臟特異性的標志物，在急性心肌梗死心肌損傷的診斷中起著非常重要的作用。具有出現時間早、特異性強、窗口期長等優點，對心肌梗死的早期診斷具有較好的價值，已逐漸成為診斷心肌梗死的金標準，且cTnI與心肌梗死的產生程度相關，可作為動態監測及預后指標。因此，cTnI可作為高效、快速、便捷的心肌標志物，及時為臨床提供診療依據。

Myo是第一個用于診斷心肌損傷的非酶類蛋白，存在于心肌和骨骼肌細胞中的低分子氧合血紅蛋白，因此它的特異度不夠高。Myo一般在心肌損傷后l～2h出現于血液循環中，6～7h到達峰值，24h開始恢復正常。肌紅蛋白雖心肌特異性不高，腎功能障礙和骨骼肌病變時血漿Myo水平也可升高，故Myo不是心肌損傷的特異性標志物。但心肌梗死發生后能迅速地從壞死的心肌中釋放出來，具有高度的敏感性。Myo陰性特別有助于排除心肌梗死的診斷。由于血中的Myo能迅速地被腎臟清除，所以又有助于觀察急性心肌梗死病程中有無再梗死發生以及梗死有無擴大。Myo還是心肌梗死溶栓治療中評價有否再灌注的較敏感而準確的指標。但由于其敏感度高，一般可用于陰性診斷。如果胸痛發作后8小時而Mb仍在正常范圍內則可排除急性心肌梗死。本研究提示Myo在急診就診的STEMI中的陽性率為45.5%，敏感性較高，與以上研究相符。

CK-MB是由兩個亞單位組成的二聚體，兩個亞單位B和M可以組成三種不同的同工酶：CK-MM、CK-BB和CK-MB。CK-BB主要存在于大腦，CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌，而CK-MB主要存在于心肌中，只有當心肌組織損傷嚴重時才釋放入血，因此CK-MB對于微小心肌損傷存在一定的局限性。CK-MB在心肌梗死發生后4～6 小時開始升高，24小時到達高峰，72h恢復正常。CK-MB的使用曾經規范了AMl的診斷標準，一度被作為檢測心肌壞死的金標準。然而對心臟猝死和不穩定型心絞痛患者心肌活檢發現，他們均有微動脈血栓和顯微心肌壞死，但是CK-MB并不升高，2%～8%患者被漏診，致使AMI患者的病死率增加。CK-MB除存在于心肌中外，還少量存在于骨骼肌、小腸、子宮、肝臟、肺和腦等部位。因此，其升高對診斷AMI臨床意義的評價，還需結合其他臨床資料。

典型STEMI有特征性心電圖、劇烈的心前區疼痛以及心肌酶譜的改變，診斷多無困難。然而，隨著社會的老齡化，我國AMI發病率逐漸升高。心肌梗死的早期診斷及治療尤其重要，因此，通過對客觀指標的檢測有助于AMI患者的診斷。POCT法快速簡便、效率高，檢驗周期短（大約20分鐘），檢測儀器、試劑攜帶便捷，且操作方便。POCT是檢驗醫學發展的新領域，順應了當今社會高效率、快節奏的工作模式，滿足了臨床工作者和患者在治療時間上的需求，尤其對于急性心血管疾病如急性心肌梗死，可以使患者盡早得到診斷和治療，對于控制病情發展、降低病死率有著重要意義。相關研究提示冠心病患者床旁定量檢測的TnI、肌紅蛋白(MYO)和肌酸激酶同工酶(CK—MB)與中心實驗室測定結果相關性良好。在ST段抬高心肌梗死患者，TnI床旁與中心實驗室檢查的結果符合率為100%[5]。POCT心肌梗死三項聯檢對即時確診STEMI并迅速制訂治療方案起到了非常重要的作用，但是因為STEMI就診于急診多為發病早期，多為4小時之內，心肌梗死三項陽性率較低，所以急診科醫生在診斷STEMI時更要注意把患者的心電圖和臨床癥狀相結合，避免遺漏診斷。