商業健康保險在“互聯網+醫療”模式下的發展思考
——以“平安模式”為例

程博北京工商大學經濟學院

商業健康保險在“互聯網+醫療”模式下的發展思考
——以“平安模式”為例

程博北京工商大學經濟學院

一、引言

健康險是保險業發揮風險保障和風險管理功能的重要體現，對保險業參與改善民生和創新社會管理具有重要意義。2014年8月，國務院發布《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（簡稱“新國十條”），將“發展多樣化健康保險服務”放在顯著位置，鼓勵保險公司大力開發商業健康險產品，提供與健康險相結合的健康管理服務，參與健康服務產業鏈整合。同年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號）發布，這是首次從國家層面全面部署商業健康保險發展的專項文件。文件中用“生力軍”形象凸顯了商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中的作用。2015年12月，全國首家互聯網醫院——烏鎮互聯網醫院實現在線診療的主流應用。同月，習近平主席在第二屆互聯網大會上主張網絡經濟創新發展。2015年，平安集團推出了線上醫療健康平臺“平安好醫生”，2016年又打造了線下“萬家診所”，從而構建了較為完整的“互聯網+醫療+保險”的閉環。“平安模式”彌補了許多商業健康保險在收入端和支出端的不足，但此模式未來發展面臨的挑戰以及商業健康保險如何在此模式下獲得可持續的發展是當下重要的研究課題。

二、我國商業健康保險發展的現狀及制約因素

（一）發展現狀

近年來，我國商業健康保險發展成效顯著。商業健康保險保費收入從2010年的677.47億元增加到2015年的2410.47億元，年均增長速度高達28.90%，遠遠超過同期人身保險和全行業保險的增長速度。商業健康保險占人身保險和全行業保費收入的比重也在不斷增加，2015年分別達到14.80%和9.93%。同時，商業健康保險占衛生總費用的比例逐年上升，到2014年已達到4.49%。與此同時，商業健康保險在產品形態、組織架構和產業融合方面取得了諸多創新。個人稅收優惠型商業健康保險的推出，標志著保險行業期盼多年的稅收優惠政策正式落地。

然而，盡管整體發展很快，但是商業健康保險的發展仍然存在不足。2014年，我國個人現金衛生支出占衛生總費用的比例高達32%，可見，社會醫療保險進一步提升保障水平的空間是有限的。在此背景下，我國商業健康保險在醫療融資體系中的占比還需進一步提升（宋占軍、胡祁，2016）。

（二）制約因素

1.收入端

一方面，由于我國個人稅收優惠型商業健康保險產品發展較晚以及基本醫療保險政策的實施，國內保險公司尚無法有效利用稅收激勵和價格差異（不購買保險則醫療費用極高）這兩大杠桿解決投保人購買保險的激勵問題。另一方面，由于我國保險業在精算和風險控制方面起步較晚，且逆向選擇現象較為突出，保險公司通常只能以提高費率來規避賠付支出上漲的風險，這就導致了保險產品在價格上對消費者缺乏一定的吸引力。上述兩方面因素共同導致了我國商業健康險在人身險業務中的規模占比同其他國家相比較低。

2.支出端

6.利用多種德育載體，拓寬德育教育渠道。一是加強德育網站建設，創建和豐富學校德育網站，利用網站對學生進行德育教育和網絡道德教育。二是樹立榜樣和典型，發揮模范作用。三是加強社團建設，豐富學生校園文化生活，拓寬德育教育渠道。

目前，保險公司未能建立起強大的業務數據平臺，導致保險公司在支出端的風險不易控制。尚未建立起強大的業務數據平臺的原因在于：一方面，數據利用率水平較低，存在信息不對稱的情況，不能對主要醫療開支進行實時監控，從而產生無法有效控制醫療費用風險的問題；另一方面，保險公司未能與醫院廣泛開展病歷資源聯網共享的工作，無法真實地了解投保人的健康情況，投保人帶病投保的情況時有發生。

三、“平安模式”對商業健康險發展的積極影響

“平安模式”主要包含兩個方面：第一，以“平安好醫生”App為核心，以醫院、醫生、醫保“三醫聯動”的形式來打造醫療O2O閉環，形成以家庭醫生和專科醫生聯動的“線上醫生+簽約名醫和門診醫生”聯動的線下組合模式；第二，以“萬家診所”為核心，通過“線上加盟，建立標準”的形式構建線下診所聯盟，搭建全國診療服務平臺。另外，還未上線的萬家學院板塊和平安集團旗下的移動學習平臺——知鳥合作，旨在打造中國診所健康教育第一平臺。

（一）投保簡便低費率

2015年，“平安好醫生”推出了國內首款主打“互聯網醫療”概念的個人互聯網保險產品——“抗癌衛士”，該產品借助互聯網渠道實現線上投保、核保、理賠、支付服務全流程，減少了保險公司的營業成本。最低保費65元/年，最高可賠付100萬元，免體檢投保，續保免核保，具有“互聯網+”模式下特有的“低保費、高保障、投保便捷”的特點。這不僅使該保險產品具有了價格優勢，增加了保費收入，還在一定程度上解決了收入端的激勵問題。

（二）健康管理控成本

在“平安好醫生”平臺購買各類健康卡以及保險產品的用戶，將享受該平臺自建的全科、專科醫生隊伍為投保人提供家庭醫生、專科問診一對一健康在線咨詢服務。通過圖文語音、實時對話的形式，實時解答疾病、用藥、營養及運動等問題。同時，與其簽約的5000名三甲專家醫師也將提供線上服務，疑難雜癥有問必答。甚至通過在線咨詢無法解決問題的患者，只要通過“平安好醫生”移動端即可完成名醫電話問診以及線下輕松預約簽約名醫額外提供門診加號、手術主刀的服務，解決就醫的后顧之憂。

作為管理式醫療的一種重要表現形式，平安以“平安好醫生”為載體實現線上醫網、藥網、信息網的“三網合一”，以“萬家診所”為契機構建基礎醫療診所聯盟，同時與醫藥器械、健康管理及護理等領域的垂直伙伴進行深度合作，共同打造醫療健康全產業鏈。

在這種“互聯網+醫療”的“平安模式”下，面向大眾的高效的醫療健康增值服務將成為挖掘潛在投保人以及激勵潛在投保人投保的重要舉措；另一方面，這些服務可以預見性地為投保人進行健康管理，引導其養成健康的生活習慣，降低患病概率，減少就醫成本，從而減少保險公司未來潛在的賠付支出，間接地增強了保險公司在支出端的風險管控能力。

平安和全國2000多家公立醫院建立了長期合作關系，并且通過全球領先的HALO風險管理系統，對大量件均理賠數據進行分析，了解每家醫院的醫療成本結構，找到費用高、效率低的醫院，介入醫院費用管理與監控，避免“過度檢查、過度診療”的情況出現，實現了支出端有效控制理賠風險的目標。同時，平安以統一的診所標準認證體系，通過不同程度的加盟形式，將線下各類民營醫療機構資源進行整合，推進分級診療中基礎醫療的落地實施。這一舉措有利于更好地避免保險公司與醫療機構脫節情況的出現，將對投保人在就醫過程中發生的醫療費用開支進行實時監控，有效地改變醫生、被保險人、保險人三者信息不對稱的現狀，進一步加強在支出端的管控能力。

（四）健康教育增意識

“平安好醫生”中的健康資訊板塊以及還未上線的“萬家學院”板塊，都將對線上用戶進行潛移默化的健康知識普及教育，促進用戶提高對自身健康狀況的管理意識，從而激發其購買健康險的風險保障意識。這種意識也會反作用于投保人，使其更加注重自身的身體健康狀況，如此形成良性循環。這種健康教育方式不僅可以增強人們的風險意識，還可以更好地管住“入口”，減少道德風險的發生。

四、“平安模式”面臨的挑戰

（一）診所聯盟標準難統一

目前，加盟“萬家診所”的診所形式有四類，分別是：接入網絡的“上線診所”、安裝萬家診所系統的“認證診所”、授權使用萬家診所品牌的“加盟診所”和按照萬家診所標準化機制運營的“旗艦診所”。平安對這四類加盟診所都允許技術、設備自留，這就會導致各加盟診所的醫療服務質量參差不齊。此外，中國診所市場相當分散，想要達到統一的“國際標準”十分困難，即使達到統一，恐怕也只是“低標準”的統一。而且各診所的加盟程度不同，即使通過認證，對各診所進行監管的難度也非常大。

（二）市場競爭壓力大

此前，已有與“萬家診所”模式類似的較為成熟的公司在運作，如“好大夫”在線，這就會使后來者很難在數據量和醫生黏性上超過前者。同時，有自建診所設想的并非平安一家，“杏仁醫生”已經對外披露了其第一家線下醫生工作室的照片，門診占地600多平方米，有10多個診室和2個治療室，環境和丁香園診所相差無幾。因此，平安若只依靠“平安好醫生”的數百名全職醫生，其診療能力將大大受限。

（三）線上線下結合不緊密

目前，“平安好醫生”和“萬家診所”分別作為兩個團隊進行醫療健康領域的線上線下探索。對于前者，有些用戶反映線上問診過于“雞肋”，作用不明顯；而后者又處于初創階段。如果平安不能將二者進行有效緊密的結合，就很難打造完整的O2O閉環，最終難以使健康險落地。

五、對“平安模式”未來發展的政策建議

（一）國家支持政策要落地

政府部門應消除所有制歧視，依法將保險公司投資的符合條件的非公立醫療機構納入醫保定點范圍，打通醫保系統。同時，要依法落實對于保險公司投資的非營利性醫療機構的稅收優惠政策，從而優化保險公司投資醫療機構的政策環境。

（二）提高保險公司投資的專業性

目前，我國商業保險公司投資、經營醫療機構尚處于探索階段，缺乏經驗。而醫療機構的運行體制及經營模式完全不同于一般的商業機構，保險公司要想成功投資并運營醫院，需要長期摸索并積累經驗。

為此，國內保險公司可以借鑒國外保險公司成功的經驗。就投資而言，保險公司應從集團層面出發，設立醫療健康投資公司來作為產業投資的主體，增加投資的專業性，降低投資風險。

（三）鼓勵開發管理式醫療保險產品

管理式醫療保險是把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金（保險保障）結合起來，通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。我國應鼓勵開發管理式醫療保險產品，可以允許投保人預付費給已經自建或者投資加盟醫療機構的保險公司，由保險公司為病人指定其自建或投資合作的醫療機構和醫生。病人按規定程序找指定的醫療服務提供者治病時，可享受優惠。保險公司將對醫生的行醫過程進行復查，醫生在做某些重大手術或為病人提供額外服務之前需要得到保險公司的批準。同時，每位病人每次看病的費用設有上限，病人獲得的額外服務將從有限的額度中扣除。公司按人數付費方式給予醫生團體補貼，如果醫療費用超過了按人數付費的金額，對于超額部分，醫生團體得不到相應的補償，要自己承擔風險。這樣就使保險與醫療服務提供者成為利益共同體，有助于降低醫療費用，有效控制支出端風險。同時，由于提高了風險控制能力，保險公司對此類產品的定價可以低于市場上其他健康險產品的定價，在價格上對投保人也更具吸引力，最終形成雙贏局面。

六、結語

據調查資料顯示，年齡在20歲至39歲的人群普遍呈現出高知、易接受新事物、高收入和年輕化的特點，而且這批由75后到90后組成的網絡主流消費群體崇尚便捷、省時，自身對健康保險和健康服務的需求旺盛，同時也更愿意通過互聯網平臺讓自己和家人享受健康保險和健康服務的保障。與此同時，我國老齡化、城鎮化、疾病譜變化等趨勢促使全社會醫療健康消費快速增長，民眾通過購買健康保險和健康管理服務轉嫁自身醫療健康費用支出風險，享受更好的健康指導和醫療服務的需求增加。而圍繞“互聯網+保險+醫療”的“平安模式”恰為民眾購買和享受健康保險、健康管理服務提供了時效性強、交易成本低、交互性和靈活性優勢明顯的方式和途徑。但是“平安模式”在運用大數據技術和日常監測數據、改善健康保險定價模式和支出端醫療風險管控模式上仍存在很大發展空間。