深刺咽部穴位對(duì)老年中風(fēng)后吞咽障礙的近遠(yuǎn)期療效

蕭言菘 杜健茹 章娟娟

[摘要] 目的 探討深刺咽部穴位治療老年中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果。 方法 將2013年9月～2014年4月于廣東省人民醫(yī)院住院的60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例，對(duì)照組采用內(nèi)科治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組上加深刺咽部穴位治療，比較兩組近、遠(yuǎn)期療效。 結(jié)果 近期療效顯示，治療后治療組總有效率為93.3%，明顯高于對(duì)照組（63.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.651，P < 0.05）；隨訪結(jié)束評(píng)定遠(yuǎn)期療效，治療后治療組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）及飲水試驗(yàn)評(píng)分分別為（19.16±6.02）、（1.62±0.22）分，明顯優(yōu)于對(duì)照組[（30.37±6.81）、（2.73±0.51）分]（t = 8.276、4.143，均P < 0.05）；治療組吞咽障礙評(píng)分為（18.29±7.31）分，明顯低于對(duì)照組[（30.12±6.68）分]（t = 9.137，P < 0.05）；治療組吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）及改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分為（194.43±18.45）、（87.27±15.46）分，明顯高于對(duì)照組[（151.23±19.86）、（70.56±16.29）分]（t = 7.365、9.224，均P < 0.05）。 結(jié)論 深刺咽部穴位治療老年中風(fēng)后吞咽障礙的近遠(yuǎn)期效果明顯，能明顯改善患者吞咽障礙，提高生活質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；深刺法；康復(fù)訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0096-04

Department of Rehabilitation， Guangdong General Hospital Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong Province， Guangzhou 510080， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of throat acupuncture with long needle in the treatment of dysphagia after stroke in elderly patients. Methods Sixty patients with dysphagia after stroke hospitalized in Guangdong General Hospital from September 2013 to April 2014 were randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with internal medicine treatment combined with rehabilitation training， and the treatment group was treated with throat acupuncture with long needle on the basis of the control group. The short-term and long-term effects of the two groups were compared. Results The short-term effects showed that the total efficiency of treatment group after treatment was 93.3%， which was significantly higher than that of control group （63.3%）， the difference was statistically significant （χ2=5.651， P < 0.05）. The long-term effects showed that the standardized swallowing assessment （SSA） and drinking water test scores of the treatment group were （19.16±6.02）， （1.62±0.22） points， which were significantly better than those of control group [（30.37±6.81）， （2.73±0.51） points] （t = 8.276， 4.143， all P < 0.05）. The score of dysphagia in the treatment group was （18.29±7.31） points， which was significantly lower than that of control group [（30.12±6.68） points] （t = 9.137， P < 0.05）. The scores of swallowing-related quality of life （SWAL-QOL） and modified Barthel index （MBI） in treatment group were （194.43±18.45）， （87.27±15.46） points， which were significantly higher than those of control group [（151.23±19.86）， （70.56±16.29） points] （t = 7.365， 9.224， all P < 0.05）. Conclusion For elderly patients with dysphagia after stroke， the short-term and long-term curative effects of throat acupuncture with long needle treatment are very obvious， which can improve the symptoms of dysphagia and the quality of life， it is worthy of further promotion.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Acupuncture with long needle； Rehabilitation training

中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生率約為45%，而誤吸的中重度吞咽障礙發(fā)生率則高達(dá)33%[1-2]。目前全球已進(jìn)入人口快速老齡化階段[3]，雖然本病的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，但還是以老年人居多，占37%～78%[4-5]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針灸就是通過刺激相應(yīng)腧穴，調(diào)理臟腑，運(yùn)行氣血，調(diào)和陰陽，達(dá)到治療疾病的目的。本研究以深刺咽部穴位為主輔以康復(fù)訓(xùn)練治療老年中風(fēng)后吞咽障礙，與常規(guī)內(nèi)科治療比較取得更好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2014年4月于廣東省人民醫(yī)院住院的60例腦卒中后吞咽障礙患者，其中男45例，女15例；年齡（81.23±2.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書；③年齡65～85歲；④病程2周～6個(gè)月；⑤心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期；⑥意識(shí)清楚，無感覺性失語，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并食道疾患，或既往有其他原因所致的吞咽功能障礙；②有發(fā)熱、肺部感染及慢性肺部疾病者；③嚴(yán)重傳染性疾病；④合并嚴(yán)重臟器功能不全及嚴(yán)重糖尿病患者；⑤同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者；⑥有凝血機(jī)制障礙性疾病者；⑦有舌肌萎縮及舌肌震顫；⑧不能理解治療含義者。終止標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從性差，不能完成治療者；②治療過程中違背試驗(yàn)方案者；③觀察過程中發(fā)生意外者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組，各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者功能障礙、病情、身體狀況及合并癥等情況，給予個(gè)性化神經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥綜合支持治療，包括降壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、維持水電解質(zhì)平衡、溶栓、止血等。康復(fù)訓(xùn)練方法包括：①冷刺激法與空吞咽：用頭端呈球狀的不銹鋼棒醮冰水或冰棉簽棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，后囑患者做空吞咽動(dòng)作。②舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌體無任何運(yùn)動(dòng)時(shí)，用壓舌板或勺子凸面輕壓舌背，促進(jìn)舌體前伸；或用紗布包裹舌體輕輕向前牽拉及左右擺動(dòng)。若舌體可自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者面對(duì)矯正鏡用舌尖盡量觸及兩側(cè)唇角、彈舌、沿唇做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等方法。③口、唇、下頜運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)我魡巫钟?xùn)練，要求患者盡最大能力張口發(fā)“a-u-i”音，也可練習(xí)吹蠟燭、吹口哨、縮唇、微笑等動(dòng)作。輔助患者完成下頜張閉運(yùn)動(dòng)，同時(shí)做適度側(cè)方運(yùn)動(dòng)。④屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者發(fā)“ge-ge-ge”音；或讓患者深吸氣后屏氣10 s，接著從口中將氣體呼出。⑤咳嗽訓(xùn)練：在患者后方兩腋下將雙手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸氣后屏氣，然后猛然向外呼氣，此時(shí)置于患者胸腹前雙手用力向內(nèi)上方擠壓，幫助患者完成咳嗽動(dòng)作。⑥攝食訓(xùn)練：包括進(jìn)食時(shí)體位、食物入口位置、食物性質(zhì)和進(jìn)食環(huán)境等。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以深刺咽部穴位治療。穴位處方：穴2組：第1組為廉泉、上廉泉、風(fēng)池、頰車透地倉、承漿、下關(guān)、人迎，第2組為旁廉泉、完骨、頰車透地倉、夾承漿、下關(guān)、扶突。兩組輪回交替，每次1組。操作方法、步驟：常規(guī)碘伏消毒后，采用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40～60 mm環(huán)球牌毫針，廉泉、上廉泉、旁廉泉刺向舌根方向，以上每穴均進(jìn)針得氣后，行針1 min，再將針推至深部留針，深度40～55 mm，承漿、夾承漿向患側(cè)方向斜刺，人迎避開頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，其余穴位均進(jìn)針得氣后，行針1 min，進(jìn)針深度25～30 mm，連接6805-1型電針治療儀（中國(guó)青島鑫升實(shí)用設(shè)備有限公司），應(yīng)用脈沖電流，連續(xù)波，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。由針灸醫(yī)師專門負(fù)責(zé)患者的針灸治療，每次治療30 min，1次/d，連續(xù)治療5 d后，休息2 d，共治療20次為1個(gè)療程。然后進(jìn)行評(píng)估，未完全康復(fù)者休息1周后繼續(xù)開始第2個(gè)療程，并以此類推至第5個(gè)療程。康復(fù)訓(xùn)練與療程同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于療程結(jié)束后評(píng)定療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)或未達(dá)到2級(jí)，但較治療前提高1級(jí)或1級(jí)以上；無效：吞咽困難改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。總有效=痊愈+有效。于治療前后分別測(cè)定綜合吞咽能力、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，視為近期療效評(píng)定；患者均隨訪12個(gè)月，治療前及隨訪結(jié)束時(shí)評(píng)定日常生活能力以及生存質(zhì)量情況，并采用中醫(yī)評(píng)價(jià)量表[6]比較中風(fēng)后吞咽障礙癥狀，視為遠(yuǎn)期療效。吞咽能力采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA），日常生活活動(dòng)能力評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)價(jià)。生存質(zhì)量評(píng)定采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing-related quality of life，SWAI-QOL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

2.1.1 兩組治療后效果比較 兩組均完成療程治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.3%，明顯高于對(duì)照組（63.3%）（P < 0.05）。

2.1.2 兩組治療前后吞咽能力比較 通過對(duì)SSA量表及飲水試驗(yàn)的比較，結(jié)果顯示，治療前兩組吞咽能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組均有所改善（P < 0.05），但治療組改善更明顯（P < 0.05）。

2.2 遠(yuǎn)期療效

2.2.1 兩組治療前后中風(fēng)后吞咽障礙癥狀比較 患者均完成隨訪，兩組治療前吞咽障礙癥狀評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組均較治療前有所改善（P < 0.05），但治療組改善更明顯（P < 0.05）。

2.2.2 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量評(píng)定 兩組治療前日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量評(píng)定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組均較治療前改善（P < 0.05），但治療組改善更明顯（P < 0.05）。見表5。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙具有較高發(fā)病率，影響患者康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎、支氣管痙攣及氣道阻塞等并發(fā)癥發(fā)生。老年人發(fā)生腦卒中后吞咽障礙多是多次腦卒中患者，認(rèn)知、理解、接受能力較差[7-9]。有研究認(rèn)為吞咽障礙可作為預(yù)測(cè)急性腦卒中的預(yù)后指標(biāo)，因此積極治療急性腦卒中后吞咽障礙有重要臨床意義[10]。

腦卒中后發(fā)生吞咽困難，大多出現(xiàn)在吞咽運(yùn)動(dòng)第2期[11]，表現(xiàn)為舌運(yùn)動(dòng)隨意性延遲，與吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性明顯降低。而廉泉穴解剖位置淺層位于舌骨體上緣，穿兩側(cè)頦舌骨肌之間，有頸前淺靜脈及頸橫神經(jīng)的分支分布。深層穿入舌根，外下方有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及甲狀腺上動(dòng)靜脈分布。旁廉泉位于廉泉旁開1寸。上廉泉解剖位置淺層位于舌骨體與下頜緣間，穿兩側(cè)頦舌骨肌之間，深層穿入舌體舌肌中，布有舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)及舌動(dòng)、靜脈，所以從三穴解剖位置看，是既安全又主治吞咽障礙的關(guān)鍵穴位，本研究以深刺以上4個(gè)穴位為主治療老年中風(fēng)后吞咽障礙。其中，廉泉為任脈穴，為局部取穴，主舌下腫難言，舌縱涎出，舌根縮急，下食難。深刺廉泉可激發(fā)舌咽之經(jīng)氣，通利舌咽。上廉泉屬奇穴，位于任脈，任脈循經(jīng)路線達(dá)咽喉部，上行繞唇，善治舌咽部疾患，具有利咽活絡(luò)之效，可使針感直達(dá)病所。風(fēng)池是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，主中風(fēng)，舌緩不語，咽喉腫痛，可疏調(diào)肝膽氣機(jī)，柔肝養(yǎng)血健腦，豁痰利咽。上述穴位共同起到疏通經(jīng)氣、補(bǔ)腦益髓、通咽利竅等作用，使清竅宣達(dá)，咽喉通暢[12-16]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，深刺穴位可通過刺激受損部位腦神經(jīng)，興奮大腦皮層高級(jí)中樞，使可逆性神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活或被抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺醒，改善缺血性半暗帶局部神經(jīng)元的低氧超極化狀態(tài)，使神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，刺激咽喉部肌肉使外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元去極化，依次引起肌肉收縮，防止廢用性萎縮[17-20]。康復(fù)訓(xùn)練作為吞咽障礙經(jīng)典的治療手段，研究認(rèn)為通過反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，或使處于休眠狀態(tài)突觸被代償使用并且逐漸具備發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)功能，從而使原來喪失的運(yùn)動(dòng)功能重新獲得運(yùn)動(dòng)能力。

吞咽障礙儀器檢查包括吞咽造影（VFSS）、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、脈沖血氧定量法等。VFSS作為吞咽障礙檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，是目前較為理想的檢測(cè)手段，但其對(duì)患者體位及造影劑食物有較多要求，并需吸收一定量的輻射。本研究采用的吞咽功能床旁評(píng)估方法SSA量表，評(píng)定不需要專門設(shè)備，使用方便，不僅較全面地評(píng)價(jià)患者的吞咽功能狀況，還對(duì)吞咽康復(fù)訓(xùn)練具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究中采用深刺咽部穴位治療老年中風(fēng)后吞咽障礙的近遠(yuǎn)期效果明顯，明顯改善患者吞咽障礙癥狀，提高生活質(zhì)量，值得肯定，與臨床一些學(xué)者的研究結(jié)果[21-22]相符。但在相關(guān)研究中存在樣本量較少、缺少統(tǒng)一的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問題待解決及進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：張瑜杰）