益氣溫陽活血通絡法治療糖尿病肢冷癥的中醫(yī)理論探討

歐陽海平　鐘森

[摘要]肢冷癥稱之為“厥”，糖尿病肢冷癥患者四肢指端至肘膝的不同程度的自覺或他覺的冷感，嚴重影響患者的生活質量。筆者認為陽氣不足是肢冷癥發(fā)生的主要病機，氣滯、血瘀、絡阻是糖尿病肢冷癥病機的發(fā)展及歸宿，并形成了陰寒、淤血、痰濕等致病因子影響疾病發(fā)生、發(fā)展，故探討益氣溫陽活血通絡大法治療糖尿病肢冷癥的理論基礎，為增進此癥的臨床療效提供理論依據。

[關鍵詞]糖尿病；肢冷癥；病機；益氣溫陽活血通絡法；治法分析

“肢冷”是糖尿病患者常見的臨床癥狀之一，患者四肢指端至肘膝出現不同程度的自覺或他覺的冷感。較為輕微者稱之為手足欠溫、四肢不溫或手足清冷；重者冷至腕、膝稱之手足逆冷，稱“厥逆”、“厥冷”、“寒厥”或“厥寒”，嚴重影響患者的生活質量。因此，對糖尿病肢冷癥的治療顯得非常重要，然醫(yī)家對此癥的理論認識和臨床療效研究尚不充分。本文從溫陽法入手，試用溫陽活血通絡法對糖尿病肢冷癥的治療進行初步理論探討。

1.糖尿病肢冷癥病機分析

1.1陽氣不足是糖尿病肢冷癥發(fā)生的始動病機

唐代著名醫(yī)家王燾在其《外臺秘要·近效祠部李郎中消渴方一首》曰：“消渴者，原其發(fā)動，原則腎虛所致。……若腰腎氣盛。則上蒸精氣。氣則下入骨髓。……腰腎既虛冷，則不能蒸于上。……其色清冷，則肌膚枯槁也。”這是對陽虛引起糖尿病足肢冷癥的病機和表現的最早論述。

《金匱要略》中不少病證均有關于肢冷癥的描述，涵蓋于厥冷”、“厥逆”、“寒厥”或“厥寒”等稱謂之中。《傷寒論》亦稱肢冷癥為“厥”，對其病機概括為“凡陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也。”嚴石林在研究四肢逆冷的病機時發(fā)現：陰血不足、氣血虛弱、氣機郁結、血行瘀滯、痰濕內停、陰寒凝滯、熱邪閉郁、風濕痹阻、濕熱留存等病機均可表現為肢冷的臨床癥狀。然而，就臨床論，肢冷癥的發(fā)生多與陰寒有關，實證當屬陰寒內盛，虛證多為陽氣虛衰。“陰盛則陽病”，陰寒內盛必然會損傷陽氣，故陽氣不足是糖尿病肢冷癥發(fā)生的主要病機。

1.2氣滯、血瘀、絡阻是糖尿病肢冷癥病機的發(fā)展及歸宿

“凡陰陽氣不相順接”、“腰腎既虛冷，則不能蒸于上”，“陰盛則陽病”，表明脾腎兩虛、氣血凝滯、經絡阻塞、陽虛血瘀為本病發(fā)病之根本，陽氣虧虛，推動無力，血行瘀阻，消渴病伴隨著肢冷等陽虛癥狀，出現早期糖尿病足肢冷癥，多見于痹證之血痹，遇冷加重，得溫則舒，入夜陰寒勝則痛甚。

現代研究亦認為“肢冷”這一辨證因子對腎陽虛證的診斷有顯著的貢獻度，證實腎陽虛患者存在微循環(huán)障礙，腎陽虛衰是導致血瘀、絡阻的重要原因之一，陽虛寒凝血瘀是糖尿病周圍神經病變的重要病機。

2.糖尿病肢冷癥的致病因子分析

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》明確指出：“百日久恙，血絡必傷……經年宿病，病必在絡……初為氣結在經，久則血傷入絡”，說明久治不愈之病多有絡病存在。他認為各種疾病久病不愈必致血脈瘀滯，瘀血可致氣血運行和津液的輸布，可致脈絡失養(yǎng)和水停成痰，而致氣虛血瘀和痰瘀互結，各種致病因子相互影響，致疾病纏綿難愈。

2.1陰寒內盛

陰寒內盛征，是外寒防治不力，直接入里，損傷陽氣，而產生一種內寒，也稱虛寒。如《素問·厥逆》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥。”病至寒邪深入三陰，腎中陽氣衰微致寒厥者，病勢較重。如仲景云：“凡厥者，陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷者是也。”又云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”此其病機為陰陽之氣不相順接，而外生四肢厥逆，惡寒捲臥，神疲欲寐；內則嘔吐不渴，腹痛下利，舌淡嫩，苔白膩，脈微細緩而無力。這不僅是腎陽衰微，且心脾之陽氣亦衰，形成陰（虛）寒獨盛之危候。此時，非大劑辛熱及益氣之藥不足以大補氣回陽破陰而救逆。故《素問·至真要大論》曰：“寒淫于內，治以甘熱。”必用大溫里補氣之藥以益大虧之氣，以消內盛之虛寒而祛痼疾。

2.2淤血停留

王清任所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”若腎陽不足，則氣血失于溫照，導致經脈虛寒，沖任受損，血液凝滯，運行不暢，阻滯經絡，或是腎陽虛無力推動，導致氣化失常，氣滯而血疲。又或是腎之陰精虧損，可使沖任不充，血海不盈，脈道失于充盈柔養(yǎng)，則經脈不能滑利通暢而致瘀，也可因陰虛生熱而灼血成疾。

《血證論·發(fā)渴篇》云：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水。水與血，交會轉運，皆在胞中。胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升。水津因不能隨氣上布，但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止。”腎虛導致瘀血阻滯這一病理變化，而瘀血阻滯又引發(fā)“消渴”。因此，此篇指出“小柴胡，加丹皮桃仁治之，血府逐瘀湯亦治之。挾熱蓄血者，桃仁承氣湯治之。夾寒瘀滯者，溫經湯治之。”等活血祛瘀之法。臨床中，糖尿病病程冗長，早期即出現血瘀證，隨著病程進展，血瘀證的發(fā)生更為明顯，這與“久病入絡”理論相符合。

綜上，瘀血是糖尿病病程中的病理產物，但瘀血內停，又能妨害氣血津液的輸布，從而加重糖尿病病情，如此惡性循環(huán)，糖尿病遷延不愈，病理因子纏綿，給治療帶來困難。

2.3痰濕痹阻

明代王絕有言：“痰之本，水也，原于腎。”腎主水，人體的水液代謝過程離不開腎的氣化蒸騰作用，水液只有通過腎陽的蒸騰氣化才能使得清氣上升于肺，布散于全身，使油氣下降至膀胱，生成尿液，排出體外。若腎陽虛，其蒸騰氣化作用失調，水液代謝失常，濕聚成痰。又因命門火衰，不能溫暖脾土，則脾氣虛，運化失職，水濕停聚生痰。

“百多由痰作祟”，痰由于生成原因不同，有寒痰、熱痰、濕痰、風痰、郁痰、頑痰之異。痰熱互結，則為熱'痰.寒痰互凝，則為寒痰.痰兼濕象，則為濕痰.痰兼燥象，則為燥痰。其中，痰濕是致病因子和病理結果的統(tǒng)一體，既是形成機體水液代謝障礙的重要致病因子，導致臟腑功能失調；又是重要的病理產物，引起機體各種復雜的病理生理變化。臨床中，痰隨氣升降流通，內及臟腑，外達筋骨皮肉，泛濫橫溢，無處不到。《景岳全書·風痹》“痹者，閉也”，經絡閉塞之意。痰濕致病多為阻礙經脈氣血運行，阻滯氣機升降出入，影響水液代謝，其癥狀復雜，變幻多端。

3.益氣溫陽活血通絡法治療糖尿病肢冷癥的臨床研究

現代醫(yī)家在研究糖尿病肢冷癥，都抓住了糖尿病病程長，“久病入絡”、“久病必瘀”的病程發(fā)展過程，無論其辨證為氣虛血瘀、痹阻脈絡，還是痰瘀、濕瘀、陽虛寒凝，都把握了痹阻絡脈、瘀血阻絡的病機貫穿糖尿病肢冷癥病程始終的特點，采用活血通絡之法貫穿治療始終。施以益氣活血通絡、化痰溫陽通絡等法，取得了一定的臨床效果。

瞿聯霞等用中醫(yī)中藥治療糖尿病性感覺性多發(fā)性神經病變，診斷為血痹，證屬陽虛血瘀，運用溫陽活血湯治療，37例均收到較好療效。孫燕萍等治療治療糖尿病足，在溫陽活血的基礎上，加以復元之法，明顯縮短了糖尿病足病程，降低了其致殘率，臨床療效確切。簡小兵等更是采用溫陽養(yǎng)血活血通絡治療大法，通過中藥口服，合并外洗，臨床觀察其治療O級糖尿病足的療效，發(fā)現此法改善了患者麻、涼、疼、乏力等癥狀，有效預防了糖尿病足向壞疽方向的進展。在加上益氣中藥后，依據益氣溫陽活血通絡大法組方，可明顯改善患者麻、涼、疼、乏力等糖尿病末梢神經炎癥狀，起到較好的預防及治療作用。

4.結語

從古至今，醫(yī)家們不斷探索、實踐，在中醫(yī)臨床中，使用溫陽藥可以溫暖腎陽，則陽氣條達，增加陽氣對全身的溫煦作用；布敷四肢，改善全身陽氣不足狀況；手足溫暖，則畏寒發(fā)冷可減。

在溫陽的基礎上加入益氣活血通絡中藥，能夠更大程度改善肢體微循環(huán)狀況，使氣血得以流暢，從而保障全身能量供給，更有利于改善全身畏寒和肢冷癥狀，這比單純溫暖腎陽的治法更能提高臨床療效。臨床試驗發(fā)現其在改善患者間歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感等臨床癥狀方面均明顯優(yōu)于西洛他唑片，將益氣溫陽活血通絡法貫穿治療糖尿病周圍神經病變（消渴痹證）始終，有效地改善了“麻、涼、痛、痿”等癥狀。

因此，將溫陽法與益氣法、活血法、通絡法，四法合而為一，治療糖尿病肢冷癥，無疑是中醫(yī)辨證論治的最佳選擇。

（指導老師：鐘森教授）