醫療干預對損傷程度鑒定與傷殘等級評定的影響

蘇艷芬

【摘要】 目的：綜述近年來在醫療干預對損傷程度鑒定與傷殘等級評定方面所取得的研究進展以及研究成果。方法：查詢與分析近年來有關醫療干預對損傷程度鑒定與傷殘等級評定方面對應的學術研究成果以及期刊文獻資料。對有關問題進行全面歸納與總結。結果：醫療干預對損傷程度鑒定的影響有消極、積極兩個方面。同時，醫療干預在傷殘賠償案件以及傷殘后果方面同樣有顯著影響。結論：在對損傷程度進行鑒定的過程當中，應當嚴格把握損傷程度鑒定范疇下“原發性損傷”的概念，以及因原發性損傷所致其他類型并發癥導致的損傷后果，不宜預設結論，也必須排除因醫療干預可能產生的影響因素。同時，從傷殘等級評定的角度上來說，在特殊情況下臨床意見與法醫學意見基本一致，則應當在傷殘等級的評定中加以重視。并且，若因醫療干預行為導致患者傷肢殘端被切除或肢體功能喪失，則醫療干預行為所導致的損傷應當一并納入司法學鑒定中損傷程度的鑒定依據當中。

【關鍵詞】 醫療干預； 損傷程度； 傷殘等級； 影響

中圖分類號 R197 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）6-0156-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.086

醫療干預概念是指在人體因各種原因而出現機體損傷后所采取的不同的臨床診療以及因診療方案所產生的后果。醫療干預對損傷后果的影響有積極方面，同時也有消極方面。其中，積極的影響是指：減少并發癥發生率，消除臨床癥狀，降低后遺癥嚴重程度等[1]；消極的影響則是指：對治療方案敏感性以及耐受性的個體差異，診療過程中的疏漏等。為分析探討醫療干預對損傷程度鑒定以及傷殘等級評定的影響，本文將近年來在此方面的研究資料與成果總結并綜述如下。

1 法醫臨床學醫療干預概述

《人體重傷鑒定標準》（試行版）于1986年頒布，當中首次明確規定“原損傷程度不受醫療因素介入的影響”，但在1990年正式頒布的版本中則刪除了該規定。然而，在實踐工作中法醫臨床學鑒定仍然遵循這一原則，即醫療效果的好壞不納入有關患者損傷情況的評定工作當中，即醫療行為中所存在的失誤與患者人身損傷的程度之間不建立直接相關性關系[2]。

我國《人體損傷程度鑒定標準》自2014年開始實施，在鑒定標準當中沒有在人體損傷程度鑒定與影響因素中排除醫療行為干預的內容，但同時也針對醫療干預行為與傷病關系的處理的要求加以了落實與明確，實踐中應當如何把握這一要點，還需要進一步的研究探索。

總的來說，醫療干預涉及到了多個方面的問題，并且牽扯關系復雜。隨著醫療學科領域專業知識與技術水平持續發展，醫療干預行為呈現出了多元化、多類型發展的特點，這使得在人體損傷中醫療干預行為的影響與關聯性更加突出，甚至在一定情況下，醫療干預行為所致的損傷嚴重程度已經高于了原發性損傷的嚴重程度。這也就是說，在法醫司法鑒定工作中，怎樣剔除醫療干預的影響，得出可靠的鑒定意見，此問題勢必會引起本領域工作人員的高度重視與研究。

2 醫療干預對損傷程度鑒定的影響

近來有研究中指出，在對損傷程度進行鑒定的過程中需要遵循“避重就輕”的基本原則。換言之，就是要在損傷程度鑒定中提出損傷以外因素（主要指醫療干預行為）對鑒定結果的影響。這種影響分為積極與消極兩個方面[3]。分別綜述如下。

2.1 醫療干預對損傷程度鑒定的消極影響

本質上來說，臨床醫學的相關行為均可能會對患者產生一定的創傷，醫療行為在治愈疾病的同時也對患者身體功能有侵襲影響，但其出發點是挽救患者的生命，這也正是違法阻卻的理由所在。有關研究中認為，既然醫療干預會造成機體創傷，那么就意味著會對患者機體造成不同程度上的負面影響，進而造成鑒定意見的誤差。

有研究中根據病例資料分析了醫療干預行為對損傷程度鑒定的不良影響。現將該案例報告如下：案例一，某傷者病情為皮膚軟組織損傷，致傷原因為銳器砍傷。病例中記錄該名傷者單條創口長度為8.0 cm，伴隨存在肌腱斷裂表現。臨床在擴創基礎之上行肌腱吻合術治療。手術后半年進行法醫學檢驗，檢驗中顯示該名患者肢體遺留單條皮膚瘢痕長度為12.0 cm，未伴隨肢體功能障礙。類似以上案件，在法醫臨床領域中損傷程度的鑒定主要有三種不同觀點：（1）從“不能夠因醫療干預行為介入對原損傷傷情進行改變”的原則入手，按照入院時的檢驗情況“單條創口長度為8.0 cm”鑒定為輕微傷；（2）從醫療干預行為上入手，該名患者接受治療期間行擴創術干預，術中對已有創口進行延長擴張，其目的是方便探查患者肌腱、血管的吻合情況。換言之，此項醫療干預行為與患者原始損傷之間關系密切，故在損傷程度的鑒定中需要將其視作原始損傷的一部分，按照術后半年的法學檢驗記錄“肢體遺留單條皮膚瘢痕長度為12.0 cm”鑒定為輕傷；（3）第三種觀點是對前兩種觀點的綜合，走“中間”道路，認為對于此類案例，有分析擴創手術過程中延長創口的必要性。若分析為有必要，則按照觀點（2）鑒定為輕傷，若分析為無必要，則按照觀點（1）鑒定為輕微傷。

2.2 醫療干預對損傷程度鑒定的積極影響

已有資料中認為，不同水平的診治醫師對同類損傷的初步診斷、預后判斷以及診治處理均有一定的差異[4-5]。這將直接導致損傷程度鑒定意見的偏差。

有研究中根據病例資料分析了醫療干預行為對損傷程度的積極影響。現將該案例報告如下：案例二，某傷者病情為腹部損傷，致傷原因為刀刺傷，由于該名患者受傷地點距離醫院非常近，故在15 min內即進行急診治療。該名患者急診查體數結果顯示，患者意識清醒，腹部平軟，無明顯壓痛感以及反跳痛，創口內可見嵌大網膜樣組織。根據以上初步查體結果，診斷為腹壁穿透創傷。初步診斷后對患者實施剖腹探查以及腹壁創口清創手術。腹部探查中顯示該名患者左上腹部刺傷性創傷完全穿透腹壁層，腹腔內有少量積血，未見活動性出血。同時胃前壁無血管區域內可見長度為1.0 cm裂傷，深度可到平滑肌層，尚未造成黏膜層受累，故進行修補術處理。

根據以上案例資料，以現行《人體輕傷鑒定標準（試行版）》中具體要求，可直接將該名患者損傷程度鑒定為輕傷。但也有資料中分析認為，若本案例中患者無法及時就醫，或急診診斷出現失誤，延誤治療時機，則患者胃壁創口非常有可能在胃腸道蠕動因素的作用之下導致胃壁全層受累，出現破裂/撕裂現象，而此時按照鑒定標準，該名患者的損傷程度則鑒定為重傷。

3 醫療干預對傷殘等級評定的影響

有關資料中認為，導致疾病發生的因素非常多，包括生物性因素、理化性因素、遺傳性因素以及社會性因素等[6]。某種疾病的發生、發展與多種因素相關，并且同一種原因也可能誘發多種疾病。換言之，臨床多數疾病由于病機、病因復雜，故而難以在第一時間得到準確的診斷。故而，醫療干預會對患者產生何種類型的影響，這一問題是難以得出準確答案的[7-8]。從傷殘等級評定的角度上來說，醫療干預行為對評定結果所產生的影響可綜述如下。

3.1 在傷殘賠償案件中考慮醫療干預因素的意義

在民事案件中，賠償責任的確認與歸屬多需要遵循“歸責原則”的基本要求。因此，若導致患者致傷的加害人為2名或2名以上，則要求分別確定多名受害人各自應當承擔的責任以及對患者機體所造成的損傷后果[9-11]。對于醫療單位確有過錯且該過錯與損害后果之間存在一定關系的，必要時應分清醫療過錯在損害結果中所占的大致比例，由侵權人承擔各自的責任[12]。

3.2 醫療干預對傷殘后果的影響

近年來，醫療糾紛案件也有增多趨勢，究其原因，確有部分案件在一定程度上是由不恰當的醫療干預對患者產生了不利影響[13-15]。有研究中根據病例資料分析了醫療干預行為對傷殘后果評定的影響。現將該案例報告如下：案例三，某患者病情為左側腿部外傷，致傷原因為車禍損傷，患者致傷后進入急診治療，主訴左側大腿部分劇烈疼痛，疼痛影響范圍大，根據臨床檢查結果以及患者主訴疼痛癥狀，初步診斷結論為“左側腿部外傷伴隨神經損傷”。該例患者后又行X線片檢查，影像學結果仍未見骨折征象，故采取了石膏外托固定的處理方法。就診后30 d患者返院去除石膏，仍主訴存在左側膝蓋劇烈疼痛癥狀，同時伴隨出現左側膝蓋以下部位麻木、無力感覺，經過短暫休息后相關癥狀未緩解反明顯。傷后3個月入院，查體顯示左腓骨小頭處可及一包塊，質韌、無壓痛，局部叩擊呈放射痛，左足下垂，左足背及左足內側緣皮膚感覺減退，綜合診斷為腓總神經損傷。

結合該案例鑒定分析認為：導致該患者出現腓總神經損傷癥狀的主要原因是車禍損傷。由于初期急診治療中未完善檢查手段，故加大了誘發腓總神經損害后遺癥產生的可能性。在受理鑒定任務時，雙方必須進行科學協商，找準案件癥結所在，從而協助法庭做出事實判斷。

在對損傷程度進行鑒定的過程當中，應當嚴格把握損傷程度鑒定范疇下“原發性損傷”的概念，以及因原發性損傷所致其他類型并發癥導致的損傷后果，不宜預設結論，也必須排除因醫療干預可能產生的影響因素。以上述案例，綜合已有資料成果來看，案例一患者的損傷程度鑒定應當以鑒定時實際可見的創口長度為標準進行傷情鑒定，案例二患者的損傷程度鑒定則應當以實際發生的損害為標準進行傷情鑒定。同時，從傷殘等級評定的角度上來說，在特殊情況下臨床意見與法醫學意見基本一致，則應當在傷殘等級的評定中加以重視。并且，若因醫療干預行為導致患者傷肢殘端被切除或肢體功能喪失，則醫療干預行為所導致的損傷應當一并納入司法學鑒定中損傷程度的鑒定依據當中。

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（收稿日期：2015-10-15）