工傷保險基金先行支付制度的優(yōu)化思考

趙羚雅

摘要：《中華人民共和國社會保險法》確立了工傷保險基金先行支付制度，增強了工傷保險的救濟功能。但情形區(qū)分存在適用沖突、工傷認定時限過長、“第三人不支付”前置不合理及基金追償機制不健全問題，導(dǎo)致工傷保險基金先行支付制度的落實困難重重。結(jié)合存在的問題，順應(yīng)工傷保險領(lǐng)域的立法趨勢，對工傷保險基金先行支付制度進行優(yōu)化思考，具有促進其順利實現(xiàn)立法初衷的意義。

關(guān)鍵詞：工傷保險基金；先行支付；優(yōu)化

一、工傷保險基金先行支付制度的內(nèi)涵

《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）第四十一條、第四十二條確立了工傷保險基金先行支付制度的框架。第四十一條規(guī)定用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付，社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定向用人單位追償。第四十二條規(guī)定第三人原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付，并有權(quán)向第三人追償。

二、工傷保險基金先行支付制度存在的問題

（一）情形區(qū)分存在適用沖突

《社會保險法》將先行支付分為兩種情形：用人單位未依法繳納工傷保險費及第三人原因造成工傷。兩種情形并存時，無論依據(jù)哪一條規(guī)定，工傷保險基金均有先行支付的責(zé)任。但立法沒有明確規(guī)定此情形下第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還工傷保險基金先行支付的相應(yīng)份額，容易造成先行支付制度的法律適用障礙。

（二）工傷認定時限過長

《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）第四條、第六條規(guī)定職工因第三人侵權(quán)或用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，均須先認定為工傷，方可申請工傷保險基金先行支付。根據(jù)最新實施的《工傷認定辦法》走完全部程序最長需95天，對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請也要50天。其中若存在材料補正、提起工傷認定決定行政復(fù)議等問題，時限會進一步延長。與其他工傷保險待遇相比，工傷醫(yī)療費用的支出更具有迫切性，如果工傷認定時限過長，無疑會拖延工傷職工治療的最佳時期。

（三）“第三人不支付”前置不合理

《社會保險法》第四十二條規(guī)定，第三人原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或無法確定第三人，由工傷保險基金先行支付。“不支付”，指第三人沒有經(jīng)濟能力支付、明確表示拒絕支付或采取相關(guān)措施逃避責(zé)任。“無法確定”，指難以確定工傷責(zé)任的承擔(dān)者，或無法確定造成工傷的原因而無法明確工傷醫(yī)療費用的承擔(dān)者。該規(guī)定明確了第三人原因造成工傷時工傷保險基金與第三人民事賠償先后支付順序。工傷職工要證明“第三人不支付”一般需通過民事訴訟，而這需經(jīng)歷較長的審判程序，對工傷職工存在明顯不公；要證明“無法確定第三人”，如何舉證、證明機關(guān)如何確定都不得而知，增加了工傷職工獲得工傷保險基金救助的難度。

（四）基金追償機制不健全

《暫行辦法》第十二條、第十三條規(guī)定了社保經(jīng)辦機構(gòu)對第三人和用人單位的追償措施，如訴訟、責(zé)令償還、申請劃撥償還、簽訂延期還款協(xié)議及申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)還數(shù)額的財產(chǎn)等。但是，這些措施類似民間借貸的追償程序，追償力度不足，社保經(jīng)辦機構(gòu)享有的行政追償、懲戒措施不具有威懾力。

三、工傷保險基金先行支付制度的優(yōu)化建議

（一）兩種法定情形并存時的關(guān)系協(xié)調(diào)

用人單位未依法繳納工傷保險費及第三人原因造成工傷，兩種情形并存時，基金先行支付后應(yīng)根據(jù)用人單位和第三人各自的責(zé)任承擔(dān)范圍，分別進行追償。需強調(diào)的是，此時工傷保險基金向工傷職工支付的是工傷保險待遇而非僅限于醫(yī)療費用。工傷保險基金對第三人追償范圍應(yīng)限于工傷保險與民事賠償重合的財產(chǎn)賠償項目，其他保險待遇應(yīng)向未參保用人單位追償，實現(xiàn)未參保用人單位與第三人的責(zé)任分攤。因此，建議在《暫行辦法》第十三條中補充規(guī)定：“個人因第三人侵權(quán)導(dǎo)致工傷且用人單位未依法繳納工傷保險費，社保經(jīng)辦機構(gòu)在先行支付工傷保險待遇后，分別向第三人和未參保用人單位追償其各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任份額。”

（二）簡化先行支付申請中的工傷認定程序

針對先行支付申請中工傷認定時限過長問題，建議：一，將工傷醫(yī)療費用與工傷保險其他待遇先行支付的程序分離，醫(yī)療費用的先行支付不以工傷認定為前提。工傷職工提供勞動關(guān)系證明和相關(guān)擔(dān)保后即可向社保經(jīng)辦機構(gòu)主張先行支付；對于無法提供勞動關(guān)系證明的工傷職工，經(jīng)勞動仲裁獲得勞動關(guān)系確認后，由社保經(jīng)辦機構(gòu)作出先行支付的決定；對于無法提交擔(dān)保的工傷職工，只能等工傷認定結(jié)束后再申請先行支付。二，針對其他工傷保險待遇的先行支付，應(yīng)以工傷認定為前提。由于工傷保險待遇相對于醫(yī)療費用支付數(shù)額巨大且支付時限較長，嚴格的工傷認定有助于減少支付風(fēng)險。三，為提高支付效率，先行支付情形下，可將工傷認定的職能由勞動行政機關(guān)轉(zhuǎn)移給社保經(jīng)辦機構(gòu)，在社保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立專門的認定部門，褪去其行政色彩，還原先行支付制度的社會法本質(zhì)，從而縮短工傷認定的時限。另外，在工傷認定時對勞動關(guān)系的認定也應(yīng)堅持實質(zhì)條件認定標(biāo)準(zhǔn)。

（三）取消“第三人不支付”的前置條件設(shè)置

《社會保險法》第四十二條將民事賠償作為工傷保險基金先行支付的前置程序，違背了當(dāng)今工傷保險立法趨勢，阻礙工傷保險基金保障性功能的發(fā)揮。工傷保險基金在任何情況下都應(yīng)承擔(dān)第一順位責(zé)任，只要職工被認定為工傷就可依法享受工傷保險待遇，至于民事賠償責(zé)任如何分配應(yīng)在工傷保險基金追償階段予以規(guī)定。因此，建議取消工傷保險基金先行支付中規(guī)定的“第三人不支付和無法確定第三人”前置條件，允許工傷職工通過工傷認定便可申請先行支付；可要求工傷職工提供第三人的身份信息與相關(guān)部門出示的對第三人責(zé)任認定材料，便于日后進行追償。

（四）完善追償機制

追償機制不健全是我國工傷保險基金先行支付制度的主要弊端，先行支付的墊付性質(zhì)弱化了社保經(jīng)辦機構(gòu)的追償權(quán)利，且缺乏強有力的、多元聯(lián)動的追償措施。針對此問題，一，賦予社保經(jīng)辦機構(gòu)行政權(quán)力，使其有權(quán)采取行政強制措施加大對不履行義務(wù)用人單位的懲戒力度；二，采取雙罰制度，一并追究用人單位負責(zé)人的相關(guān)責(zé)任，加大罰款數(shù)額，一方面懲戒違法，另一方面可充實基金；三，若出現(xiàn)用人單位實體不存在或惡意注銷情況，應(yīng)制定向出資人或負責(zé)人的追償措施，通過與工商部門聯(lián)動，防止用人單位惡意注銷或出資人攜款逃跑等情況。

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