超敏C反應蛋白、內(nèi)皮抑素在糖尿病肢端壞疽早期病變中的診斷意義

胡銀娥，代淑芳，劉揚

（河南大學淮河醫(yī)院1.皮膚科，2.糖尿病科，河南開封475000）

超敏C反應蛋白、內(nèi)皮抑素在糖尿病肢端壞疽早期病變中的診斷意義

胡銀娥1，代淑芳1，劉揚2

（河南大學淮河醫(yī)院1.皮膚科，2.糖尿病科，河南開封475000）

目的探討超敏C反應蛋白（hs-CR P）、內(nèi)皮抑素（ES）在糖尿病肢端壞疽早期病變（DG）中的診斷價值。方法將106例2型糖尿病患者，按照是否出現(xiàn)糖尿病足分為單純糖尿病組（DM組）和糖尿病肢端壞疽早期病變組（DG組），采用超敏乳膠增強散射比濁法測定hs-CR P，ELISA法測定ES，檢測其在DG中的診斷價值。結(jié)果DG組自主神經(jīng)病變（DAN）、下肢動脈管病變（LEAD）、微量尿蛋白（MAU）、踝肱指數(shù)（ABI）、低密度脂蛋白（LDL-C）、hs-CR P、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、ES以及歐米諾變色開始時間、完全變色時間均高于DM組（P<0.05或P<0.01）；Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，hs-CR P與DAN、LEAD、VEGF、ES、LDL-C呈正相關(guān)（r= 0.486、0.477、0.505、0.503和0.473，P<0.05），與ABI呈負相關(guān)（r=-0.488，P<0.05）；ES與DAN、LEAD、VEGF、hs-CR P呈負相關(guān)（r=-0.507，-0.501，-0.492和-0.508，P<0.05），與ABI呈負相關(guān)（r=0.497，P<0.05）；ES+hs-CR P診斷在敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率及AUC均高于ES、hs-CR P單獨診斷。結(jié)論ES、hs-CR P與DG以及合并有自主神經(jīng)病變具有明顯相關(guān)性，ES聯(lián)合hs-CR P對于DG具有較高的診斷價值。

超敏C反應蛋白；內(nèi)皮抑素；糖尿病肢端壞疽早期病變；診斷

糖尿病足及肢端壞疽為糖尿病并發(fā)癥之一，為慢性微血管病變，也是導致糖尿病患者致殘、致死的重要原因[1]。臨床已經(jīng)證實[2-3]，超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、內(nèi)皮抑素（Endostatin，ES）與糖尿病下肢血管病變有密切關(guān)系，但是兩者聯(lián)合診斷糖尿病足及肢端壞疽早期病變（diabetic gangrene，DG）的研究報道較少，此外ES、hs-CRP與糖尿病肢端壞疽早期病變患者自主神經(jīng)病變（diabetic automic neuropathy，DAN）的關(guān)系研究報道也較少。糖尿病足及肢端壞疽宜早診斷、早預防、早治療[4]。本研究旨在探討ES、hs-CRP與糖尿病肢端壞疽、自主神經(jīng)病變的關(guān)系，通過其聯(lián)合檢測從而提高糖尿病足肢端壞疽早期病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年4月-2015年6月于河南大學淮河醫(yī)院皮膚科門診、內(nèi)分泌門診以及住院部就診的127例2型糖尿病患者。按照是否出現(xiàn)糖尿病足分為單純糖尿病組（DM組）和糖尿病肢端壞疽早期病變組（DG組）。其中，DM組患者57例，男性34例，女性23例；DG組患者70例，男性50例，女性20例。糖尿病足診斷標準參照糖尿病足協(xié)作組診斷標準，按照中華醫(yī)學會糖尿病學會第一屆全國糖尿病足學術(shù)會議制定的有關(guān)“糖尿病足（肢端壞疽）”的診斷標準以及Wagner分級標準進行分級[5]，確診為0～Ⅲ級即DG?；颊咧行枰懦禾悄虿『喜⑷焉锘蛘呷焉锲谔悄虿』颊?；近6個月內(nèi)受過外傷或者手術(shù)治療者；有感染性疾病者；因血液系統(tǒng)疾病、腫瘤或者肝、腎代謝疾病或者自身免疫性疾病患者。所有患者均簽訂知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會審批執(zhí)行。

1.2研究方法

1.2.1一般臨床資料采用本院統(tǒng)一制定的調(diào)查問卷，收集患者的性別、年齡、病程、身高、體重以及周圍神經(jīng)病變等一般臨床資料，計算患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI），仔細了解患者是否出現(xiàn)下肢感覺異常、下肢壞疽、間歇性跛行或者靜息痛等癥狀。

1.2.2血液標本的采集以及相關(guān)因子檢測受試者禁食12 h后于次日清晨空腹采集肘靜脈血5 ml，分離獲得血清。24 h微量尿蛋白（Microalbunminuria，MAU）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipidcholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）（日本日立公司，76002全自動生化指標分析儀）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）（放射免疫法）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）（高效液相色譜法，美國Bio-Rad公司，VariantⅡ糖化血紅蛋白檢測器），ES、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定，超敏乳膠增強散射比濁法測定血清中hs-CRP，試劑由北京中杉生物技術(shù)公司提供。

1.2.3踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）的測定受試者取仰臥位，采用多普勒超聲測定其雙上肢肱動脈收縮壓（其中差值在<10mmHg時取平均值，在> 10 mmHg時采用高值作為肱動脈收縮壓）肱動脈收縮壓、雙下肢脛后動脈和足背動脈收縮壓（取高值作踝動脈收縮壓），按照公式：ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。

1.2.4患者足部自主神經(jīng)病變（DAN）檢查采用歐米諾診斷貼膏（德國GmbH公司生產(chǎn)），根據(jù)產(chǎn)品說明，檢測時需維持室溫在20～25℃，檢測前受試者需靜息15min，脫去鞋襪5min后，將歐米諾診斷貼膏貼于患者雙側(cè)跖骨頭Ⅰ、Ⅱ部位，記錄貼膏由藍色變成粉色時所需要的時間。其中正常健康人員均在10 min內(nèi)可以完成藍色到粉色的轉(zhuǎn)變，而10 min內(nèi)未變色或者部分變色者可以確定為陽性，即考慮為DAN。

1.2.5患者下肢動脈管病變（lower extremity arterial disease，LEAD）檢查采用多普勒超聲診斷儀（SONOS4500型，美國Aligent公司生產(chǎn)），探測受試者雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛動脈、足背動脈，同時檢測受試者下肢血管內(nèi)經(jīng)、內(nèi)膜厚度以及血流頻度等，以下指標中出現(xiàn)≥2項診斷異常者則為下肢血管病變，即：①動脈內(nèi)-中膜厚度在>0.35 mm則為動脈內(nèi)中膜增厚；②出現(xiàn)彌漫性或者局部等回聲光斑；③出現(xiàn)彌漫性或者局部強回聲光斑；④下肢血管管腔狹窄。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，非正態(tài)分布計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后進行分析；采用多因素Logistic回歸分析確定與DG密切相關(guān)的危險因素，采用Spearman分析hs-CRP、ES的影響因素，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristiccurve，ROC）確定hs-CRP、ES在糖尿病肢端壞疽中的診斷價值，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較

研究結(jié)果顯示，DG組男性比例、年齡、病程、DAN、LEAD、BMI、MAU、ABI、LDL-C、hs-CRP、VEGF、ES以及歐米諾變色開始時間、完全變色時間均高于DM組（P<0.05或P<0.01），見表1、表2。

表1　兩組患者臨床研究資料結(jié)果比較

表2　歐米諾貼膏變色時間比較（min±s）

表2　歐米諾貼膏變色時間比較（min±s）

注：?對數(shù)轉(zhuǎn)換

組別歐米諾貼膏開始變色時間歐米諾貼膏完全變色時間左足左足右足DM組（n=57）2.31±0.542.39±0.6124.24±3.8925.13±4.16 DG組（n=49）3.41±0.883.48±0.9315.22±2.6715.96±3.01 t值3.9174.0326.6849.131 P值0.0430.0400.0270.001右足

表3　DG危險因素Logistic回歸分析

2.2DG危險因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、男性、病程、DAN、LEAD、MAU、LDL-C、hs-CRP、VEGF及ES為DG的危險因素，而ABI為其保護因素。見表3。

2.3hs-CRP、ES與DG危險因素的關(guān)系

采用Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP與DAN、LEAD、VEGF、ES、LDL-C呈正相關(guān)（r=0.486、0.477、0.505、0.503和0.473，P<0.05），與ABI呈負相關(guān)（r=-0.488，P<0.05）；ES與DAN、LEAD、VEGF、hs-CRP呈負相關(guān)（r=-0.507和-0.501，-0.492和-0.508，P<0.05），與ABI呈負相關(guān)（r=0.497，P<0.05）。

2.4hs-CRP、ES對DG的診斷效能

通過繪制ROC曲線得出，Youden指數(shù)在最大時，ES、hs-CRP臨界值分別為16.36ng/ml、50.27mg/ L，其中ES+hs-CRP診斷在敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率及AUC均高于ES、 hs-CRP單獨診斷。ROC曲線AUC顯示，ES+hs-CRP的AUC為0.915，高于ES、hs-CRP（AUC=0.834和0.724，P<0.05），見附圖和表4。

附圖ES、hs-CRP診斷DG的ROC曲線分析

表4　ES、hs-CRP對DG診斷結(jié)果比較%

3 討論

肢端壞疽是DM較為常見的并發(fā)癥之一，其多發(fā)生于已有明顯的肢端病變、血管并發(fā)癥、感染以及代謝紊亂等患者，其為糖尿病足發(fā)展到一定嚴重階段和特有的臨床表現(xiàn)，也是導致DM患者致殘、致死的重要原因。有報道指出，在我國糖尿病肢端壞疽的發(fā)病率在2.6%左右，而其中40.0%的患者采取截肢手術(shù)，而且隨著患者感染以及血管病變導致缺血的加重，患者的累積病死率明顯增高[6]。目前對于糖尿病足以及肢端壞疽的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，其發(fā)病機制可能與機體內(nèi)分泌代謝紊亂、內(nèi)皮細胞受損、血小板聚集、黏附能力增強以及血液流變學異常等有關(guān)。通過本研究顯示，49例糖尿病肢端壞疽患者均存在下肢血管病變，為100.00%，說明下肢血管病變可能為導致肢端壞疽的關(guān)鍵原因，而糖尿病下肢血管病理改變主要是動脈粥樣硬化，早期表現(xiàn)為血管內(nèi)膜增厚以及血管內(nèi)皮受損等。有報道證實[7]，糖尿病下肢血管病變與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，糖尿病下肢血管病變可能與下肢動脈粥樣硬化、微血管病變等有關(guān)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，DG患者自主神經(jīng)病變患者例數(shù)明顯高于DM患者，此外，歐米諾貼膏也證實，DG患者開始變色時間以及完全變色時間均明顯長于DM患者，這也從側(cè)面證實糖尿病肢端壞疽存在明顯的自主神經(jīng)病變。

hs-CRP是一種急性時相性因子，其在正常機體內(nèi)濃度較低，當出現(xiàn)細菌感染或嚴重創(chuàng)傷、燒傷導致的炎癥反應過度表達時，其術(shù)后的濃度顯著升高，其不易受到貧血或者藥物等外界影響，從而穩(wěn)定表達，其在評價動脈粥樣硬化等心血管疾病時相對于CRP更敏感。目前，認為hs-CRP在DM下肢血管病變中濃度增高的原因有：①炎癥因素。血管內(nèi)皮受損是動脈粥樣硬化的啟動步驟，長期慢性炎癥因子刺激血管平滑肌細胞增殖，血管內(nèi)壁增厚；②胰島素抵抗以及高血糖。DM患者血糖濃度明顯增高，導致血管壁通透性增加、而胰島素抵抗導致機體合成CRP增高；③CRP攝取LDL-C等刺激因子，導致下肢動脈血管粥樣硬化的發(fā)生[8]。本研究證實，DG患者hs-CRP明顯高于DM患者，且多因素分析其與DG明顯相關(guān)，這也印證多數(shù)學者認為的hs-CRP與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

ES是在小鼠血管內(nèi)皮細胞瘤上清液中分離出的一種具有抑制血管再生的蛋白質(zhì)，具有抑制VEGF等血管新生因子的表達，與VEGF共同調(diào)控血管新生過程，是目前已知的最為有效的血管新生抑制因子之一[9]，有報道指出[10]，ES在糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。ES在DN、DR病變發(fā)展中與VEGF變化趨勢一致，其可能為機體自身代償性保護機制進行調(diào)節(jié)達到新的平衡所致，但是隨著病情的發(fā)展，其成為DN進一步惡化的代謝產(chǎn)物。糖尿病足及肢端壞疽是糖尿病慢性微血管病變。通過本研究證實，ES在DG中明顯增高，多因素回歸分析顯示，其與糖尿病肢端壞疽呈正相關(guān)，說明其與糖尿病肢端壞疽有明顯相關(guān)性。

需要說明的是，目前臨床和基礎(chǔ)實驗證實hs-CRP、ES與糖尿病下肢血管病有關(guān)，糖尿病足及肢端壞疽宜早診斷、早預防和早治療，通過本研究可以看出hs-CRP、ES不僅與DG有顯著相關(guān)，而且與自主神經(jīng)病變、下肢血管病變等有相關(guān)性。此外，通過ROC曲線進一步證實，ES、hs-CRP聯(lián)合診斷DG時有更高的敏感性和特異性，因此建議在診斷糖尿病足及肢端壞疽時，建議聯(lián)合診斷ES、hs-CRP水平，從而盡早診斷糖尿病足及肢端壞疽的發(fā)生，以便盡早治療。

[1]ZACHARY T B.Diabetes:east meets west,the joint American association of clinicalendocrinologists-Chinese society of endocrinology(AACE-CSE)symposium[J].J Diabetes,2012,4(3):221-226.

[2]MU Y X,YAN R Q,HU X Y,et al.Levels of serum superoxide dismutase and high sensitive C-reactive protein in type 2 diabetic patients with lower extremity vascular disease are enhanced by interventional treatment[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(1): 1540-1545.

[3]段薇,張錦,張學梅,等.內(nèi)皮抑素和血管內(nèi)皮生長因子與2型糖尿病大血管病變的關(guān)系[J].中國動脈硬化雜志,2006,14(9):799-801.

[4]KHALID A R,MOHAMMAD A D,SAMIR OUIZI,et al.Diabetic foot complications and their risk factors from a large retrospective cohort study[J].PLoS One,2015,10(5):DOI:10.1371/journal.pone. 0124446.

[5]李仕明.糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準（草案）[J].中國糖尿病雜志,1996,4(2):126-127.

[6]蔡惠群,樊建開.溫通散對DG的影響[J].河北中醫(yī),2004,26(10): 727-729.

[7]謝新榮,馬春蘇,歐玉明,等.2型糖尿病患者足部自主神經(jīng)功能與下肢動脈血管病變相關(guān)性的研究[J].中國糖尿病雜志,2013,21(3): 246-248.

[8]FIKRI R,BICKNELL C D,BLOOMFIELD L M,et al.Awaiting autoamputation:a primary management strategy for toe gangrene in diabetic foot disease[J].Diabetes Care,2011,34(8):DOI:10.2337/ dc11-0848.

[9]URBONAVICIENE G,SHI GP,URBONAVICIUS S,et al.Higher cystatin C level predicts long-termmortality in patients with peripheral arterial disease[J].Atherosclerosis,2011,216(2):440-445.

[10]DODD T,WIGGINS L,HUTCHESON R,et al.Impaired coronary collateral growth in the metabolic syndrome is in part mediated by MMP12-dependent production of endostatin and angiostatin[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2013,33(6):1339-1349.

（張蕾編輯）

Significance of high-sensitivity C-reactive protein and endostatin in early diagnosis of diabetic gangrene

Yin-eHu1,Shu-fangDai1,YangLiu2
（1.Department of Dermatology，2.Department of Diabetes，Huaihe Hospital，Henan University，Kaifeng，Henan 475000，China）

Objective To investigate the high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）and endostatin（ES）in early diagnosis of diabetic limb gangrene（DG）.Methods A total of 106 T2DM patients were divided into simple diabetic group（DM）and early diabetic gangrene group（DG group）.hs-CRP was measured using ultra-sensitive latex-enhanced scattering immunoturbidimetric assay.ES was determined by ELISA.Their value in diagnosis of DG was detected.Results DAN，LEAD，MAU，ABI，LDL-C，hs-CRP，VEGF and ES levels in the DG group were higher than those of the DM group（P＜0.05）.The Ou Mino discoloration started earlier and the complete discoloration time was longer in the DG group than in the DM group（P＜0.05）.Spearman correlation analysis showed that hs-CRP was positively correlated with DAN，LEAD，VEGF，ES and LDL-C（r=0.486，0.477，0.505，0.503 and 0.473，respectively；P＜0.05），but was in a negative correlation with ABI（r=-0.488，P＜0.05）；ES was negatively correlated with DAN，LEAD，VEGF and hs-CRP（r=-0.507，-0.501，-0.492 and-0.508；P＜0.05），but positively correlated with ABI（r=0.497， P＜0.05）.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，diagnostic accuracy and AUC of the combination of ES and hs-CRP were higher than those of ES and hs-CRP alone in diagnosis of DG.Conclusions ES and hs-CRP have significant correlations with DG and autonomic neuropathy.ES combined with hs-CRP has high diagnostic value for DG.

high-sensitivity C-reactive protein；endostatin；early lesion of diabetic gangrene；diagnosis

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.008

1005-8982（2016）18-0039-05

2016-04-20