肝纖維化及血小板減少指標預測乙型肝炎患者全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥*

賀林華，何小平

（1.湖南司法警官職業(yè)學院執(zhí)行系，湖南長沙410131；2.湖南省永州市第四人民醫(yī)院骨外科，湖南永州425006）

肝纖維化及血小板減少指標預測乙型肝炎患者全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥*

賀林華1，何小平2

（1.湖南司法警官職業(yè)學院執(zhí)行系，湖南長沙410131；2.湖南省永州市第四人民醫(yī)院骨外科，湖南永州425006）

目的探究乙型肝炎對于全髖關節(jié)置換術預后的影響。方法選取50例行髖關節(jié)置換術的乙肝患者為研究對象。回顧性分析研究組通過纖維化指標和血小板減少指標進行分層并匹配對照組。結果兩組在平均住院日、術中失血量及血紅蛋白丟失量沒有區(qū)別，兩組間長期并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著不同，當以血小板減少為條件進行分層統(tǒng)計分析時，乙肝合并血小板減少亞組，深部感染率更高（12.50%vs4.55%，χ2=0.788，P=0.375）；沖洗清創(chuàng)率更高（25.00%vs2.27%，χ2=2.930，P=0.087）；再次手術率更高（25.00%vs9.09%，χ2=1.679，P=0.195）。當以纖維化為條件進行分層統(tǒng)計分析時乙肝合并成纖維化的情況下具有更大的血紅蛋白損失[（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8±1.2）mg/dl，t=2.629，P=0.012]；較大的深部感染率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）；和更大的蜂窩組織炎或血腫發(fā)生率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）。結論總體而言，乙肝患者和對照組患者手術預后無顯著差別，但在一些重要的臨床指標上差異仍有統(tǒng)計學意義。肝纖維化及血小板減少可能提示乙肝患者全髖關節(jié)置換術后預后較差。

乙肝；肝纖維化；血小板減少；全髖關節(jié)置換術；并發(fā)癥

全球約20億人曾感染乙型肝炎病毒（hepatitisB virus，HBV），其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。據(jù)推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[1]。乙型肝炎是一種長進程的慢性疾病，退化性關節(jié)疾病在該患者群體中保持流行[2-7]。盡管疾病的患病率高，但很少有研究調(diào)查乙型肝炎和關節(jié)置換預后之間的關聯(lián)。為了探究這種關聯(lián)，本研究選取乙肝合并髖關節(jié)置換術后患者為研究對象，通過回顧性分析進行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組

選取2006年1月-2015年5月于湖南省永州市第四人民醫(yī)院由兩位外科醫(yī)生主刀的50例乙肝患者，進行52次全髖關節(jié)置換術，收集所有患者的流行病學數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體重指數(shù)和手術的日期。并依據(jù)流行病學資料匹配對照組，選取由相同的兩個外科醫(yī)生在同一時間段進行的全髖關節(jié)置換術的52例普通患者作為對照組。

對于乙肝組，依據(jù)是否血小板減少分為血小板減少亞組和血小板正常亞組；而根據(jù)是否成纖維化可分為成纖維化亞組和非顯著纖維化亞組。

1.2分組依據(jù)及研究方法

乙肝組和對照組依據(jù)流行病學資料進行匹配，以期控制組間的無關變量的影響，平衡組間差異。對于乙肝組患者：依據(jù)術前最后一次血小板值的實驗室數(shù)據(jù)進行進一步分組，若術前最后一次血小板值的實驗室數(shù)據(jù)低于150 000/μl，則被分類為血小板減少亞組，否則分類為血小板正常亞組；依據(jù)是否成纖維化（根據(jù)年齡、APRI和FIB-4得分及性別等來評估纖維化[3-4]，無肝功數(shù)據(jù)的患者被排除在外），則分為成纖維化亞組和非顯著纖維化亞組。

對乙肝組和對照組的圍手術期及長短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)進行組間比較。而進行分層比較時，以血小板減少為條件分層的兩亞組，對組間的長短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)進行比較，再與對照組比較。同理，以纖維化為條件分層的兩亞組，進行組間的長短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)比較，再與對照組進行比較。

1.3觀察指標

乙肝組和對照組的人口學統(tǒng)計數(shù)，包括病例數(shù)、年齡、BMI指數(shù)、性別比例等；圍手術期數(shù)據(jù)，如住院時間、血紅蛋白水平的變化和術中失血量等；長期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，包括感染、再次手術、沖洗清創(chuàng)、因蜂窩組織炎再入院等相關數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用率（例數(shù)）表示，通過t檢驗分析連續(xù)變量，用χ2檢驗和Fisher精確檢驗分析分類變量，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料

乙肝組人口統(tǒng)計學資料顯示：50例乙肝陽性患者進行52次（初次）全髖關節(jié)置換術；其中，男性占52%，平均年齡61歲；平均BMI 30.0；隨訪時間43個月。對照組人口統(tǒng)計學資料顯示：52例乙肝陰性患者進行52次（初次）全髖關節(jié)置換術；其中，男性占50%，平均年齡61歲；平均BMI 29.97；隨訪時間40個月。由表1可見，兩組患者手術量、性別、年齡、BMI和隨訪時間之間差異無統(tǒng)計學意義。

表1　乙肝組與對照組人口學統(tǒng)計數(shù)據(jù)

兩組間在平均住院日、術中失血量及血紅蛋白丟失量之間差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。兩組間長期并發(fā)癥的發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義（見表3）。

2.2以血小板減少為條件進行分層統(tǒng)計結果

當以血小板減少為條件進行分層統(tǒng)計分析時，盡管P>0.05，乙肝合并血小板減少亞組的深部感染率、沖洗清創(chuàng)率和再次手術率較血小板值正常乙肝患者均有增高趨勢。見表4。

表2　乙肝組與對照組的圍手術期和術后數(shù)據(jù)（±s）

表2　乙肝組與對照組的圍手術期和術后數(shù)據(jù)（±s）

注：組間t檢驗

血紅蛋白丟失量/（mg/ml）乙肝組3.29±1.04138±764.23±1.46對照組3.06±1.50197±1374.28±1.00 t值0.8971.8590.201 P值0.3630.0660.845組別平均住院日/ d術中失血量/ ml

表3　乙肝組與對照組的長期并發(fā)癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[n=52，例（%）]

表4　以血小板減少分層的短期和長期術后并發(fā)癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)例（%）

2.3以纖維化為條件進行分層統(tǒng)計結果

當以纖維化為條件進行分層統(tǒng)計分析時，52例乙肝患者有15例沒有肝功數(shù)據(jù)故排除在外。相對于非顯著纖維化，纖維化的情況下具有更大的血紅蛋白損失[（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8±1.2）mg/dl，t= 2.629，P=0.012]；較大的深部感染率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）；和更大的蜂窩織炎或血腫發(fā)生率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）。見表5。

表5　以纖維化分層的短期和長期術后并發(fā)癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)

3 討論

本研究比較髖關節(jié)置換術后，乙肝感染者和非感染者之間的差異。盡管總的預后沒有顯示出顯著的差異，但研究顯示在一些重要的臨床指標上差異仍有統(tǒng)計學差異。該發(fā)現(xiàn)表明，乙型肝炎可能會影響矯形手術的效果。而其他的一些研究也與本研究結果不謀而合。COHEN等[5]研究肝硬化人群髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術的手術風險，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的預后較差。由SHIH等[6]人的回歸分析表明，乙肝病毒感染對TKA不良預后是獨立的因子，表明乙型肝炎感染和矯形結果之間有相關性。

肝纖維化是多種原因引起的慢性肝損害所致的病理改變，是慢性肝病發(fā)展到肝硬化必經(jīng)之階段。肝纖維化程度常作為評估肝臟功能的一項重要指標。本研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎患者合并纖維化更容易經(jīng)歷蜂窩組織炎和術中失血。蜂窩織炎常為皮下、筋膜下、肌間隙或深部組織的一種急性化膿性感染，THA后并發(fā)蜂窩織炎是一種可引起假體周圍晚期感染的高危因素，其發(fā)生率可作為評估術后免疫狀況及恢復情況的一個重要指標。肝硬化已被證明對所有類型的手術均會導致更壞的手術結果[8，10-11]。報道顯示肝硬化患者第二個主要并發(fā)癥是植入失敗[6，12-13]。血小板水平被認為是肝功能的另一個重要預測指標。最新的研究結果表明，肝病合并血小板減少會導致手術預后結果不滿意，因此血小板值可作為肝病手術的一種術前評估手段[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎合并血小板減少患者接受全髖關節(jié)置換術，發(fā)生深部感染、沖洗清創(chuàng)和再次手術的概率更高。MATAR等[7-9]人提出，各種亞臨床相關疾病，特別是血小板減少癥，可能導致乙型肝炎患者和正常患者之間的差異。雖然作者沒有直接探討血小板值及其效果，但他們推測乙型肝炎合并血小板減少不利于傷口愈合，因此增加了感染的風險。其他的研究也表明，血小板減少為矯形外科術后并發(fā)癥的危險因素[6-8]。最近血小板的研究表明，血小板減少癥可能不只是感染風險的指標，也可能與外科手術部位較差的免疫監(jiān)視直接相關[9]。基于本研究及相關研究資料推測，乙肝合并纖維化及血小板減少患者具有更高的并發(fā)癥風險，可能是由于受損的肝臟無法產(chǎn)生足量的促進傷口愈合的凝血因子和免疫調(diào)節(jié)因子，因此在髖關節(jié)置換術后，傷口不易愈合，增加出血以及感染風險，凝血與免疫情況的持續(xù)不理想，最終導致乙肝患者髖關節(jié)置換術后，出血、感染及再手術率等手術預后指標出現(xiàn)差異。

本研究存在一些局限性。作為一組病例對照研究，本研究結果不能調(diào)查因果關系，僅暗示實驗變量和因變量之間的相關性。此外，這項研究的回顧性無法理想捕獲所有乙型肝炎患者，最后，本研究的隊列依據(jù)纖維化狀態(tài)和血小板水平分層，某些組的樣本量較小，可能會影響調(diào)查結果的統(tǒng)計分析。

總之，本研究是為數(shù)不多的調(diào)查乙型肝炎與全髖關節(jié)置換術預后的研究之一，是關于這個主題迄今規(guī)模較大的回顧性研究。本研究表明，盡管乙肝患者與對照組患者進行關節(jié)置換術后總的結果差異無統(tǒng)計學意義，但在一些重要的臨床指標上差異有統(tǒng)計學意義，具有一定的臨床意義，乙肝合并纖維化或血小板減少會表現(xiàn)出更高的并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢。因此，對乙肝患者纖維化和血小板減少指標進行術前評估是有用的，對乙型肝炎患者應該進行更徹底的術前評估來規(guī)避可能的風險。

[1]王貴強,王福生,成軍,等.《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)[J].傳染病信息,2015,21(6):219-240.

[2]VILLANI C,CONTE S,CHIOZZI F,et al.Prevalence of hepatitis B and hepatitis C in an orthopaedics and traumatology ward[J]. La Chirurgia Degli Organi Di Movimento,2001,86(2):167-173.

[3]SMITH J O,STERLING R K.Systematic review:non-invasive methods of fibrosis analysis in chronic hepatitis C[J].Alimentary Pharmacology&Therapeutics,2009,30(6):557-576.

[4]ROSEN H R.Chronic Hepatitis C Infection[J].New England Journal of Medicine,2011,364(25):2429-2438.

[5]COHEN S M,TE H S,LEVITSKY J.Operative Risk of Total Hip and Knee Arthroplasty in Cirrhotic Patients[J].Journal of Arthroplasty,2005,20(4):460-466.

[6]SHIH L Y,CHENG C Y,CHANG C H,et al.Total knee arthroplasty in patients with liver cirrhosis[J].Journal of Bone&Joint Surgery,2004,86A(2):335-341.

[7]MATAR W Y,ESLAMPOUR A,JAFARI S M,et al.Total Joint Arthroplasty in Patients with Hepatitis C[J].Journal of Bone& Joint Surgery American Volume,2011,93(15):1448-1454.

[8]HSIEH P H,CHEN L H,LEE M S,et al.Hip arthroplasty in patients with cirrhosis of the liver[J].Journal of Bone&Joint Surgery,2003,85(6):818-821.

[9]CALORE B L,CHEUNG R C,GIORI NJ.Prevalence of hepatitis c virus infection in the veteran population undergoing total joint arthroplasty[J].Journal of Arthroplasty,2012,27(10):1772-1776.

[10]SUMAN A,CAREY W D.Assessing the risk of surgery in patients with liver disease[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2006,73(4):398-404.

[11]FRIEDMAN L.The risk of surgery in patients with liver disease[J].Hepatology,1999,29(6):1617.

[12]HSIEH P H,UENG S W,LEE MS,et al.Prosthetic hip infection in patients with liver cirrhosis:an outcome analysis[J].International Journal of Infectious Diseases Ijid Official Publication of the International Society for Infectious Diseases,2010,14(12): 1054-1059.

[13]MOON Y W,KIM Y S,KWON S Y,et al.Perioperative risk of hip arthroplasty in patients with cirrhotic liver disease[J].Journal of Korean Medical Science,2007,22(2):223-226.

（張西倩編輯）

Liver fibrosis and thrombocytopenia as predictors for complications of hepatitis B patients undergoing total hip replacement*

Lin-hua He1，Xiao-ping He2
（1.Execution System，Hunan Judicial Police Vocational College，Changsha，Hunan 410131，China；2.Department of Orthopedics，the Fourth People's Hospital of Yongzhou City，Yongzhou，Hunan 425006，China）

Objective To investigate the effect of hepatitis B on total hip arthroplasty（THA）outcomes.Methods Fifty cases of hepatitis B receiving THA were selected，retrospectively identified，stratified by fibrosis and thrombocytopenia and compared to the matched controls.Results There was no difference in average hospital stay，blood loss or hemoglobin level change between the two groups.Long-term complication rates were not significantly different between the study and control groups.When stratified by thrombocytopenia，the hepatitis B patients with thrombocytopenia had higher rates of deep infection（12.50%versus 4.55%，χ2=0.788，P=0.375），irrigation and debridement（25.00%versus 2.27%，χ2=2.930，P=0.087），and reoperation（25.00%versus 9.09%，χ2=1.679，P= 0.195）.When stratified by fibrosis，the patients with fibrosis had greater hemoglobin loss［（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8± 1.2）mg/dl，t =2.629，P=0.012），and higher rates of deep infection（21.4%versus 0.0%，χ2=5.360，P=0.021）andadmission for cellulitis or hematoma（21.4%versus 0.0%，χ2=5.360，P=0.021）.Conclusions Overall，hepatitis B and control patients have similar outcomes.But there are still significant differences in some important clinical indicators.Evaluation of fibrosis and thrombocytopenia may predict poor outcome in hepatitis B patients.

hepatitis B；liver fibrosis；thrombocytopenia；total hip arthroplasty；complication

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.018

1005-8982（2016）18-0090-04

2016-05-09

湖南省教育科學“十二五”規(guī)劃2013年度課題（No：XJK013CZY022）