ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者髂外末端淋巴結轉移狀況的影響因素研究

李潔明，劉貴，李雪梅

（四川省廣元市第一人民醫院婦產科，四川廣元628000）

ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者髂外末端淋巴結轉移狀況的影響因素研究

李潔明，劉貴，李雪梅

（四川省廣元市第一人民醫院婦產科，四川廣元628000）

目的探討ⅠA～ⅡA期子宮頸患者髂外末端淋巴結轉移的影響因素。方法回顧性分析2010年1月-2014年12月于廣元市第一人民醫院行廣泛性宮頸或子宮癌切除+盆腔淋巴結清掃術的623例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的臨床病理資料，根據其病理結果分為髂外末端淋巴結轉移組和髂外末端淋巴結未轉移組，比較兩組的臨床病理資料，采用多因素Logistic回歸分析探討患者發生髂外末端淋巴結轉移的影響因素。結果623例患者中發生盆腔淋巴結轉移者158例（25.4%），其中15例（2.4%）患者發生髂外末端淋巴結轉移，均為ⅠB和ⅡA期，且有13例（86.7%）合并其他盆腔淋巴結轉移。多因素Logistic回歸分析結果表明，淋巴血管間隙浸潤（LVSI）、盆腔其他淋巴結轉移是患者發生髂外末端淋巴結轉移的影響因素（P<0.05）。結論ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者髂外末端淋巴結轉移率較低，對ⅠA期和術中快速病理結果顯示無其他盆腔淋巴結者可考慮保留髂外末端淋巴結，若合并其他盆腔淋巴結者則應行系統清掃包括髂外末端淋巴結的所有盆腔淋巴結。

宮頸癌；髂外末端淋巴結；轉移；影響因素

子宮頸癌是世界上第二大婦科惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，同時也是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，每年中國約有13萬例新發宮頸癌患者，且約有3萬名婦女因宮頸癌死亡，嚴重危害女性的健康和生命[1]。雖然國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的宮頸癌臨床分期標準[2]中無納入淋巴結轉移狀態，但盆腔淋巴結轉移狀況與患者的治療和預后有關[3-4]。目前，廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術仍為宮頸癌的標準術式，但對于ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者是給予系統性盆腔淋巴結清掃，還是選擇性淋巴結切除仍沒有定論。髂外末端淋巴結是旋髂深靜脈至腹股溝韌帶之間沿髂外血管分布的一組淋巴結，數目較少，約2～5枚，位置特殊，切除難度較大，切除后容易導致出血、下肢淋巴水腫、淋巴囊腫等并發癥，增加手術時間。既往研究的重點多在宮頸癌患者的盆腔淋巴結轉移規律，較少研究關注髂外末端淋巴結轉移狀況。本研究回顧性分析近年來于廣元市第一人民醫院行盆腔淋巴結清掃術的623例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的臨床病理資料，旨在探討患者發生髂外末端淋巴結的轉移分布規律及其影響因素，初步提出髂外末端淋巴結切除的適應證，為臨床實踐提供理論依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2010年1月-2014年12月于本院行廣泛性宮頸或子宮切除+盆腔淋巴結清掃術的623例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者為研究對象，年齡23～78歲，平均（46.0±12.9）歲。入選標準：①病理結果證實為宮頸癌，根據2009年FIGO分期標準[2]進行分期，符合ⅠA～ⅡA期；②初次在本院治療；③臨床資料完整可靠。排除標準：①非浸潤性宮頸上皮內瘤變、宮頸淋巴瘤或黑色素瘤等非上皮性腫瘤；②轉移性宮頸癌；③未切除髂外末端淋巴結。

1.2方法

1.2.1治療方法607例患者均接受廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，其余16例患者有生育要求，且臨床分期為ⅠA期，行廣泛性宮頸切除+盆腔淋巴結清掃術。237例鱗癌患者因術中探查卵巢外觀無異常，且年齡<45歲，故術中保留一側或雙側卵巢。全部患者均清掃閉孔、髂總、髂外、髂內、髂外末端淋巴結，具體清掃范圍包括以下范圍內的所有淋巴脂肪組織：下界是腹股溝韌帶，上界是髂內外動脈分叉處上5 cm，內側界是輸尿管外側，外側界是腰大肌內緣，底部界是閉孔神經表面。部分患者術中發現腹主動脈旁淋巴結腫大，同時行其進行活檢。將切除標本中的淋巴結按照部位進行標記，送病理檢查，記錄每個患者術中各個區域切除的淋巴結數目和轉移數目。根據病理結果將患者分為髂外末端淋巴結轉移組及未轉移組。

1.2.2病歷收集收集所有患者的臨床病理資料，包括年齡、腫瘤大小、病理類型、組織學分級、臨床分期、有無淋巴血管間隙浸潤（lymph-vascular space invasion，LVSI）、宮頸肌層浸潤深度以及有無盆腔淋巴結轉移情況等。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，對計數資料用頻數（構成比）描述，χ2檢驗進行比較，用t檢驗進行比較，用多因素Logistic回歸分析探討患者術中發生髂外末端淋巴結轉移的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1　各臨床分期的盆腔淋巴結轉移狀況

2.1盆腔淋巴結轉移狀況

如表1所述，623例患者共切除盆腔淋巴結12 507枚，每個患者切除10～43枚，平均（20.1±5.3）枚。共切除髂外末端淋巴結2493枚，每個患者切除1～13枚，平均（4.0±1.6）枚，其中左側切除1 268枚，每個患者切除0～8枚，平均（2.04±0.63）枚，右側切除1 225枚，每個患者切除0～7枚，平均（1.97±0.48）枚。病理結果表明623例患者中發生盆腔淋巴結轉移者158例，轉移率為25.4%，其中103例（16.5%）患者發生閉孔淋巴結轉移，78例（12.5%）患者發生髂內、髂外淋巴結轉移，19例（3.1%）患者發生髂總淋巴結轉移，15例（2.4%）患者發生髂外末端淋巴結轉移，12例（1.9%）患者發生腹主動脈淋巴結轉移。發生轉移的髂外末端淋巴結數目共有15枚，包括左側8枚，右側7枚，其中13枚均合并其他盆腔淋巴結轉移，2枚（分別發生在ⅠB2期和ⅡA1期）為孤立性髂外末端淋巴結轉移，未發現其他淋巴結轉移。見表1。

2.2兩組的臨床資料比較

623例患者中15例患者出現髂外末端淋巴結轉移，發生率為2.41%，歸為髂外末端淋巴結轉移組，其余608例患者歸為髂外末端淋巴結未轉移組。兩組的臨床分期、LVSI、盆腔其他淋巴結轉移等臨床資料比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2　兩組的臨床資料比較例（%）

2.3多因素Logistic回歸分析結果

以是否發生髂外末端淋巴結轉移為因變量，對上表中的P<0.50的各因素按照表3進行賦值，采用逐步回歸法進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，LVSI、盆腔其他淋巴結轉移是患者發生髂外末端淋巴結轉移的影響因素（P<0.05）。見表4。

表3　各因素賦值情況

表4　多因素Logistic回歸分析結果

2.4并發癥

術后并發癥方面，盆腔淋巴囊腫最為常見，共出現280例（44.9%），其中囊腫直徑<5cm、5～10cm和>10cm分別有142例、126例和12例。其次是下肢淋巴水腫10例（1.6%），其中有7例合并盆腔淋巴囊腫。輸尿管損傷最為少見5例（0.8%）。

3 討論

盆腔淋巴結轉移是其轉移的主要途徑，與患者的治療和預后息息相關。對于早期宮頸癌而言，廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術是其標準術式，但對于是進行系統性淋巴結清掃還是選擇性淋巴結清掃仍有爭議，系統性淋巴結切除雖然可阻斷淋巴結轉移途徑，但增加下肢淋巴水腫、血管神經損傷、淋巴囊腫等發生風險，影響患者術后的免疫功能及生活質量，但如果進行選擇性淋巴結切除，則可能漏掉轉移的淋巴結，增加患者復發及轉移的風險。對此，既往多個研究探討宮頸癌的盆腔淋巴結轉移規律，尋找前哨淋巴結，以此指導臨床治療。OULDAMER等[5]分析27篇相關文獻，發現在1 301例早期宮頸癌患者中，83.7%患者的前哨淋巴結為閉孔、髂內和髂外淋巴結。國內黃龍等[6]回顧性分析960例ⅠB～ⅡB期的宮頸癌患者，發現盆腔淋巴結轉移率為30%，其中閉孔、髂外、髂內淋巴結的轉移率最高，分別為20.4%、7.1%和6.6%。本研究中623例患者中158例發生盆腔淋巴結轉移者，轉移率為25.4%，其中閉孔淋巴結轉移最常見（16.5%），其次是髂內、髂外淋巴結轉移（12.5%），與之間的研究結果相似。并且本研究中ⅠA1期和ⅠA2期的盆腔淋巴結轉移率分別為4.6%和0.0%，與HIRSCHOWITZ等[7]報道的結果相似。而其他分期患者的轉移率均超過20%，可見雖然FIGO制定的宮頸癌臨床分期標準中沒有提及淋巴結轉移狀態，但臨床分期與淋巴結轉移息息相關，臨床分期越晚，腫瘤的生物學行為越差，侵襲能力越強，發生淋巴結轉移的風險也越大。

髂外末端淋巴結是一組沿著髂外血管分布的淋巴結，位于旋髂深靜脈至腹股溝韌帶之間，以往筆者將它歸為腹股溝深淋巴結，但真正的腹股溝淋巴結是與股動脈、股靜脈伴行的位于股管內的淋巴結，不屬于盆腔淋巴結的清掃范圍內。已有研究報道，髂外末端淋巴結切除是患者術后發生下肢淋巴水腫的獨立危險因素（P<0.05）[8]。由于髂外末端淋巴結轉移率很低，而清掃難度較大，切除后又容易發生下肢淋巴水腫、淋巴囊腫、出血等并發癥，增加手術時間，故筆者認為沒有必要對所有患者均進行切除。本研究623例患者中有15例患者發生髂外末端淋巴結轉移，發生率為2.4%，稍高于姜樺等[9]報道的1.7%。15例發生髂外末端淋巴結轉移的患者的臨床分期均為ⅠB期（2例）或ⅡA期（13例），無1例出現在ⅠA期，故筆者認為對于ⅠA期的宮頸癌患者，可考慮保留位置較深、清掃難度較大的髂外末端淋巴結，既減少手術時間，又降低手術風險，提高術后的生活質量。

LVSI在病理學的定義就是由扁平內皮細胞包繞成的間隙中見到腫瘤細胞，而腫瘤轉移就是腫瘤細胞先侵入間質和脈管系統，形成癌栓，然后擴散，因此LVSI是淋巴結轉移的基礎。PALLAVI等[10]回顧性分析360例早期子宮頸癌患者的臨床病理資料，結果顯示LVSI和宮頸深肌層浸潤是盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素。MILAM等[11]分析宮頸癌淋巴結轉移的危險因素，結果提示其與LVSI有相關性。ZHANG等[12]研究41例早期宮頸癌患者的資料后發現脈管浸潤著的淋巴結轉移率明顯高于無脈管浸潤者。潘秀玉等[13]回顧性分析286例ⅠA～ⅡB期的宮頸癌患者的臨床病理資料，多元Logistic回歸分析結果提示間質浸潤和腫瘤直徑是淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究中髂外末端淋巴結轉移組的LVSI發生率為33.3%，顯著高于髂外末端淋巴結未轉移組，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結果表明，LVSI是患者發生髂外末端淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.05），與以往的研究報道[14]結果一致。發生LVSI的早期宮頸癌患者出現髂外末端淋巴結轉移的風險是未發生LVSI患者的2.796倍。

本研究還發現盆腔其他淋巴結轉移是患者發生髂外末端淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.05）。髂外末端淋巴結轉移組中合并其他盆腔淋巴結轉移率為86.7%，顯著高于髂外末端淋巴結未轉移組的22.9%，差異有統計學意義（P<0.05）。合并盆腔其他淋巴結轉移的患者出現髂外末端淋巴結轉移的風險是未合并者的25.886倍，因此有無合并盆腔其他淋巴結轉移與髂外末端淋巴結轉移密切相關。目前，認為宮頸該淋巴結轉移的途徑主要包括側方轉移、前方轉移、后方轉移3種途徑。本研究15例發生髂外末端淋巴結轉移的患者中僅有2例患者發生孤立性髂外末端淋巴結轉移大部分患者是經側方轉移到閉孔淋巴結，然后逐漸轉移到髂外末端淋巴結，或者通過前方轉移途徑到髂外淋巴結，然后逆行轉移到髂外末端淋巴結，可見發生跳躍式轉移的風險很低。因此，筆者認為在對ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的手術治療過程中，可通過閉孔、髂外、髂內淋巴結等前哨淋巴結活檢或術中快速冷凍病理檢查來了解盆腔淋巴結轉移情況，若前哨淋巴結已經轉移，則術中應仔細清掃包括髂外末端淋巴結在內的所有盆腔淋巴結，減少術后轉移風險，若術中未發現前哨淋巴結已轉移，則可考慮保留髂外末端淋巴結，以減少手術并發癥發生率，提高患者術后的生活質量。

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（張西倩編輯）

Study of related factors of distal external iliac lymph node metastasis in patients withⅠA-ⅡA cervical cancer

Jie-ming Li，Gui Liu，Xue-mei Li
（Department of Obstetrics and Gynecology，the First People's Hospital of Guangyuan，Guangyuan，Sichuan 628000，China）

Objective To explore the related factors of external iliac lymph node metastasis in patients withⅠA-ⅡA cervical cancer.Methods The clinicopathological data of 623 patients withⅠA-ⅡA cervical cancer who underwent radical hysterectomy or trachelectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.The cases were divided into external iliac lymph node metastasis group and non-metastasis group according to the pathology results.Multivariate logistic regression analysis was performed to investigate the related factors of external iliac lymph node metastasis.Results Of the 623 cases，158（25.4%）had pelvic lymph node metastasis，15（2.4%）had external iliac lymph node metastasis（all were inⅠB orⅡA stage），and 13 cases（86.7%）were combined with other pelvic lymph node metastasis.Multivariate logistic regression analysis showed that 1ymphovascular space invasion（LVSI）and other pelvic lymph node metastasis were the independent related factors of external iliac lymph node metastasis（P＜0.05）.Conclusions Patients withⅠA-ⅡA cervical cancer have low incidence of external iliac lymph node metastasis.The cases with stageⅠA or without other pelvic lymph node metastasis may be considered to keep distal external iliac lymph nodes.And patients with other pelvic lymph node metastasis should be given systematic pelvic lymphadenectomy including removal of external iliac lymph node.

cervical cancer；external iliac lymph node；metastasis；related factor

R 737.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.022

1005-8982（2016）18-0110-05

2015-12-25