3例頜面外科麻醉圍術期出現呼吸循環驟停緊急復蘇的護理體會

于艷華

(佳木斯大學第二附屬醫院,黑龍江 佳木斯 154002)

我院自1996～ 2006年間行頜面外科手術3000余例。其中3例于麻醉圍術期出現呼吸循環驟停,發生率近1‰,經緊急搶救后均復蘇存活。從配合醫生搶救方面我們感到既有教訓也深有體會,同時在應急狀態下對護士工作技能及知識無疑是一種考驗,所以就幾次護理配合搶救工作回顧分析總結,以便改進及提高我們的醫療護理水平。

1 臨床資料

例 1:女,53歲,上頜竇癌,術前心電圖示左束支不完全性傳導阻滯,P波、S-T段均在正常范圍內。在麻醉醫師肌注術前藥30min后以利多卡因—哌替啶+安氟醚靜吸全麻,術中曾經麻醉過淺,靜脈追加 M半量,當術者預行上頜骨切除為避免眼球受損,向頭側推離時血壓瞬間測不清楚,聽診心音消失,即刻胸外心臟按壓,遵醫囑立即靜脈注射腎上腺素1mg,5%碳酸氫鈉100mL,2min后病人恢復自主心律,其持續活動2min后心臟再次停跳,即重復進行胸外心臟按壓,又靜注腎上腺素1mg1min后復跳。此時我們 3名護士在 2min內備齊各種急救藥品并遵醫囑給病人用冰水行頭部物理降溫,靜脈推注利多卡因注射液100mg,地塞米松注射液40mg,在循環系統穩定情況下予以脫水治療,自循環驟停始2h后恢復自主呼吸(期間未排除停搏前麻醉因素),4h后蘇醒 ,拔管后送回病房,住院32d痊愈出院。

例 2:男,75歲,舌癌,擬全麻下行舌、頜、頸聯合根治術,術前血壓 25～ 30/14.65kPa,脈搏 130次 /分鐘,開啟 安氟醚揮發罐3擋,2min后血壓降至 11.99/8.0kPa,在麻醉師關閉吸入藥后測血壓為0,未觸及股動脈搏動 ,即分別按醫囑備2支腎上腺素由氣管和靜脈注入。在醫生行胸外心臟按壓的同時,我們已備好各種急救藥品,在持續心臟按壓20min后心臟復跳 ,期間靜脈給予利多卡因注射液80mg。地塞米松注射液40mg,并行頭部降溫,3h后病人蘇醒,3d后放棄手術出院,隨診6個月死于肺癌。

例 3:男,75歲,上頜竇癌 ,術前各項檢查無異常 ,術中切除上頜骨后出血量多,血壓驟降經三路靜點給予升壓藥、快速補液、輸血無效血壓9.52/6.0kPa至心臟停跳。巡回護士立即備好腎上腺素 3mg,利多卡因50mg,地塞米松50mg,并主動行頭部降溫,輸血800mL,病人2.5h后蘇醒,住院18d痊愈出院。

2 討論

圍術期心搏驟停由多種原因引起。有人歸納三個方面:①患者的病情;②手術的影響;③麻醉的影響[1]。有資料表明:70歲以上的病人實施手術相對死亡率大約增加 3倍[2]。本文中3例病人2例為70歲以上高齡 ,2例心臟系統存有疾患,說明此類病人手術帶有很大的危險性。當然,其間亦存在由于麻醉或手術意外因素的。但作為高齡組病人手術的巡回護理工作責任心應極強,一方面盡最大努力去配合麻醉醫師工作,另一方面對手術中所提出的要求要立即解決,術前必須備好一切術中可能出現狀況所需的物品、藥品與器械,做到萬無一失,同時應檢查拭具的靈敏性,使在術中急而不亂,術中要開放兩組以上靜脈通路,并創造一種安靜的環境,一切為手術所需所服務,隨時做好搶救準備。本文所發生的 3例心搏驟停無論是何種原因引起,我們感覺最主要是發現及時,搶救得當,做到分秒必爭。圍術期一旦出現異常情況,首先是麻醉師所發現。心搏驟停是麻醉圍術期最嚴重兇險的并發癥,當出現后巡回護士必須立即做好各種急救措施,并子協助麻醉醫師快速建立有效人工循環。對頜面外科病人采用的胸外心臟按壓很重要,我們感覺復蘇中所用的藥物有靜脈或氣管內給予優于心內注射,為此不僅預防心內注射可能所引起的副反應而最重要的是不影響麻醉醫師對病人心臟按壓。腎上腺素偏大劑量重復應用,我們體會效果較好。目前認為心肺復蘇時最佳腎上腺素的劑量為0.03～ 0.2毫克 /公斤[3]。每例病人均靜脈注射利多卡因50～100mg,目的在于不僅糾正和預防心率失常,且對腦有保護作用。有報道,非完全性腦缺血前靜脈注入亞驚厥劑量利多卡因能明顯減輕復灌后的形態學損傷[4]堿性藥物我們按醫囑酌情給入,過多對病人復蘇并不利,并且我們按常規準備激素類藥物投入,其作用在于保護全身的血管通透性和血腦屏障完整性,并注意必須行頭部降溫。對血壓過低者,升壓藥物的應用亦值得考慮 ,據循環狀況備好脫水藥物。

3 體會

不難看出,圍術期高齡的病人及術前存有重要臟器功能異常的病人危險性相對增加。此類病人術中巡回護理的責任心應加強,警惕性亦提高,所出現的意外情況必須緊急而冷靜處理,認真執行醫囑杜絕差錯發生。在復蘇搶救中我們針對心肺復蘇知識必須掌握,所需急救藥品及必需拭具不應等待醫生下達醫囑,即應備好。正常情況下心臟停搏4min對機體即可造成不可逆的損壞。所以早期發現,爭分奪秒地搶救快速建立有效人工循環,盡最大努力最快恢復自主心律,是我們配合醫生搶救工作之根本。對頜面外科病人麻醉手術中出現的呼吸循環驟停的搶救,我們認為在保證有效人工通氣狀態下 ,胸外心臟按壓及時、簡單、有效。開胸按摩并不可取,搶救藥物均由氣管內靜脈給入,心內注射并無優點可在,相反會導致負損傷或喪失搶救時機,腎上腺素按常規劑量可偏大劑量使用利多卡因不僅對復蘇有利,且對復蘇期腦有保護作用。堿性藥物可酌情使用,維持正常的血壓,頭部降溫、保護腎功能亦是復蘇期間的關鍵所在,盡管心肺復蘇是一門探討性的復雜性學科,但只要我們在圍術期對心跳驟停病人早期發現,搶救得當復蘇成功率仍然會很高。當然,我們的原則是以預防為主,最終的目的在于減少或杜絕此類并發癥。

[1] Kcenan RL,Boyan CP.Caceliac allest due to anesthesia if study of iniidence and causes[J].TAM T,1985,253-256

[2] 林治瑾.主編.臨床麻醉學[M].天津:科學技術出版社,1992,724

[3] 胡志國.心肺復蘇應用腎上腺素能藥物的新認識 [J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊,1992,13(5):291

[4] 周麗環,周源,蘇玉,等.利多卡因對急性非完全性腦缺血的保護實驗研究 [J].中華麻醉學雜志,1992,12(2):46