復雜性雙胎妊娠對母體、胎兒或新生兒并發癥的影響

王利麗,王　心,劉　云,尚麗新,王麗梅,蔡桂舉,顧玉嬋

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復雜性雙胎妊娠對母體、胎兒或新生兒并發癥的影響

王利麗1，2,王心1,劉云1,尚麗新1,王麗梅1,蔡桂舉2,顧玉嬋2

目的探討復雜性雙胎妊娠對母體、胎兒或新生兒并發癥的影響。方法回顧性分析2000-01至2014-12終止妊娠的雙胎妊娠319例，其中57例復雜性雙胎作為復雜組，262例非復雜性雙胎作為非復雜組,比較兩組母體、胎兒或新生兒并發癥的差別。結果(1)復雜組的分娩孕周(35.0周)早于非復雜組(36.0周)，羊水過多或羊水過少的發生率(12.3%)明顯高于非復雜組(1.5%)，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組孕產婦的年齡、孕次、受孕方式、胎兒性別等一般情況，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤或胎盤早剝、胎膜早破、產后出血、產后貧血、妊娠期肝內膽汁淤積癥等并發癥均無統計學差異(P>0.05)。(2)復雜組胎兒丟失率(18.4%)、早產或流產率(87.7%)、新生兒顱腦損傷發生率(12.3%)、新生兒窒息率(8.8%)等并發癥的發生率均高于非復雜組，新生兒出生體重(2113±574) g明顯低于非復雜組(2332±471)g，復雜組新生兒住院率(32.5%)明顯高于非復雜組(20.4%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論復雜性雙胎對孕產婦的并發癥無明顯影響；對胎兒或新生兒的影響明顯，不僅異常胎兒本身預后不良，而且一胎兒異常也影響另一胎兒的預后。

復雜性雙胎妊娠；雙胎輸血綜合征；胎兒畸形；并發癥

隨著促排卵藥、輔助生殖技術的廣泛開展，近年雙胎妊娠的發生率呈明顯上升趨勢。復雜性雙胎是雙胎妊娠導致的特殊并發癥，指雙胎的胚胎分化、胎兒發育的相互影響，使一部分雙胎出現雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，雙胎反向動脈灌注，雙胎之一胎死宮內(single intrauterine fetal death，sIUFD)，雙胎之一胎兒畸形，選擇性胎兒宮內生長受限(selective intrauterine growth restriction,sILLGR)或雙胎發育不一致，雙胎貧血紅細胞增多癥等復雜情況[1]。由于其特殊性，尤其是異常胎兒對另一胎兒及母體是否會產生不良影響，越來越受關注。筆者回顧性分析319例雙胎妊娠臨床資料，旨在探討復雜性雙胎對母體、胎兒或新生兒并發癥的影響。

1　對象與方法

1.1對象以2000-01至2014-12于北京軍區總醫院終止妊娠的319例雙胎妊娠為研究對象，均于妊娠12周建產前檔案，規律產檢，具有完整的臨床資料。其中57例復雜性雙胎作為復雜組，262例非復雜性雙胎作為非復雜組。

1.2方法比較兩組的年齡、孕次、分娩孕周、受孕方式、妊娠期并發癥的發生率、新生兒出生體重、早產率、胎兒丟失率、新生兒窒息率、新生兒顱腦損傷率及新生兒住院率。分娩孕周通過末次月經和孕早期超聲核對后確定。選擇性胎兒宮內生長受限為單絨毛膜雙胎妊娠中一胎生長發育正常，而另一胎生長發育受限且兩個胎兒體重相差大于25%[2]。雙胎生長不一致，國內診斷標準為產前根據超聲認為兩胎腹圍相差≥20 mm，出生后兩胎兒體重相差≥20%[3]。胎兒丟失個數以流產胎兒個數+引產胎兒個數+新生兒死亡個數計算[4]。新生兒顱腦損傷定義為新生兒出生后超聲或MR提示腦白質損傷或顱內出血[1]。

2　結　　果

2.1一般情況57例復雜性雙胎中，單純雙胎輸血綜合征5例，單純雙胎之一胎死宮內6例，單純雙胎之一胎兒畸形7例，單純選擇性胎兒宮內生長受限和(或)雙胎生長不一致35例；雙胎輸血綜合征+雙胎之一胎兒畸形1例，雙胎之一胎兒畸形+選擇性胎兒宮內生長受限和(或)雙胎生長不一致3例。復雜組流產8例，早產42例，足月產7例，得嬰93個；非復雜組流產8例，早產187例，足月產67例，得嬰504個。

復雜組的分娩孕周(35.0周)早于非復雜組(36.0周)，差異有統計學意義(P=0.004)；孕產婦年齡、孕次、受孕方式及胎兒或新生兒性別均無統計學差異(P>0.05，表1)。復雜組新生兒出生體重為(2113±574)g，非復雜組新生兒出生體重為(2332±471)g，兩組比較，差異有統計學意義(t′=3.474，P=0.001)。

表1　兩組雙胎妊娠孕產婦一般情況比較　±s；(n；%)]

注：①表示偏態資料

2.2孕產婦并發癥復雜組羊水過多或羊水過少的發生率(12.3%)明顯高于非復雜組(1.5%)，差異有統計學意義(P=0.000)。兩組孕產婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤或胎盤早剝、胎膜早破、產后出血、產后貧血、妊娠期肝內膽汁淤積癥發生率比較，均無統計學差異(P>0.05，表2)。

表2　兩組雙胎妊娠孕產婦并發癥比較　(n；%)

2.3胎兒或新生兒并發癥復雜組新生兒住院率(32.5%)高于非復雜組(20.4%)，差異有統計學意義(χ2=7.762，P=0.005)。復雜組胎兒丟失率、早產或流產率、新生兒顱腦損傷率、新生兒窒息率均高于非復雜組，差異均有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3　兩組雙胎妊娠胎兒或新生兒并發癥比較　(n；%)

3　討　　論

復雜性雙胎由于其特殊性，近年來受到國內外學者的關注。本研究中，復雜性雙胎妊娠的構成比為17.9%，其中TTTS在單卵雙胎中的構成比為5.6%，sIUFD、雙胎之一胎兒畸形、sIUGR和(或)雙胎生長不一致在雙胎妊娠中的構成比分別為2.2%、3.8%、11.9%，與文獻[5-7]報道接近。

本研究提示，復雜組羊水過多或羊水過少的發生率為12.3%，高于非復雜組的1.5%，可能與TTTS或雙胎之一胎兒畸形(消化系統或泌尿系統畸形)有關；兩組間妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤或胎盤早剝、胎膜早破、產后出血、產后貧血、妊娠期肝內膽汁淤積癥等并發癥均無統計學差異，與文獻[4，7]報道接近。

本研究表明，復雜性雙胎妊娠的胎兒丟失率、早產或流產率、新生兒顱腦損傷率、新生兒窒息率等新生兒并發癥的發生率均高于非復雜性雙胎妊娠。文獻[8]報道，復雜性雙胎，尤其是單絨毛膜的不良妊娠結局發生率明顯增高，除了異常胎兒有不良的結局，另一胎兒器官損傷也很常見，尤其是在宮內就已發生腦損傷。復雜組新生兒出生體重低于非復雜組，而新生兒低出生體重與胎兒或新生兒不良預后密切相關[4]。

TTTS是單卵雙胎單絨毛膜特有，對母胎威脅最大，圍生兒病死率高達90%[9]。TTTS發生在胎盤動靜脈之間，其嚴重程度取決于胎盤內血管發生分流的時間、范圍和方式，單絨毛膜胎盤大部分血管相吻合，并存在血壓差，即受血胎兒接受供血胎兒的大量血液，兩者出現選擇性胎兒宮內生長受限。其診斷主要靠產前超聲，單卵單絨毛膜雙胎中出現羊水過多或羊水過少，最大羊水深度>8 cm或<2 cm[10]。早期診斷和治療可提高雙胎兒的存活率，目前最佳的治療方法為胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術，由于其技術和設備要求高，很難推廣。

綜上所述，復雜性雙胎對孕產婦的并發癥無明顯影響；復雜性雙胎圍生兒預后更差。其原因：(1)早產發生率高；(2)新生兒低出生體重與胎兒或新生兒不良預后相關；(3)新生兒顱腦損傷率、新生兒窒息率、新生兒住院率均高；(4)不僅異常胎兒預后不良，也影響另一胎兒的預后。因此，加強孕期雙胎妊娠的產檢，早發現并及時治療復雜性雙胎是改善胎兒或新生兒預后的關鍵措施。

[1]于書君, 孫麗洲. 復雜性雙胎的研究進展[J]. 醫學綜述, 2012, 18(12): 1890-1893.

[2]Valsky D V, Eixarch E, Martinez J M,etal. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies [J]. Prenat Diagn, 2010, 30(8): 719-726.

[3]王立晶,張海鷹.單絨毛膜雙胎選擇性宮內生長受限的診治[J].中國婦幼保健,2011,26(15):2376-2378.

[4]程春花, 李根霞. 65例復雜性雙胎妊娠母兒結局[J]. 當代醫學, 2014, 20(25): 18-19.

[5]羅艷敏, 方群, 莊廣倫，等. 單卵雙胎的不同一性[J]. 中華圍產醫學雜志, 2004, 7(5): 312-314.

[6]Fichera A, Zambolo C, Accorsi P,etal. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,147(1):37-40.

[7]趙蕾,肖梅.10年112例復雜性雙胎妊娠的母兒結局[J].中國產前診斷雜志(電子版),2010,2(1):34-37.

[8]Glinianaia S V, Obeysekera M A, Sturgiss S,etal. Stillbirth and neonatal mortality in monochorionic and dichorionic twins: a population-based study [J]. Hum Reprod, 2011, 26(9): 2549-2557.

[9]Salomon L J, Ville Y. Twin-to-twin transfusion syndrome: diagnosis and treatment [J]. Bull Acad Natl Med, 2008, 192(8): 1575-1586.

[10]Chelli D, Methni A, Boudaya F,etal. Twin pregnancy with single fetal death: etiology, management and outcome[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2009, 38(7): 580-587.

[11]Hillman S C, Morris R K, Kilby M D. Single twin demise: consequence for survivors [J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2010, 15(6):319-326.

(2015-08-25收稿2015-11-30修回)

(責任編輯武建虎)

Effect of complicated twin pregnancy on maternal, fetal and neonatal complications

WANG Lili1，2,WANG Xin1,LIU Yun1,SHANG Lixin1,WANG Limei1,CAI Guiju2,and GU Yuchan2.

1.Department of Obsterics and Gynecology, The Military General Hospital of Beijing,Beijing 100010，China 2.Dalian Medical University,Dalian 116044，China

Objectiveinvestigate the effect of complicated twin pregnancy on maternal, fetal and neonatal complications. Methods319 cases of twin pregnancies were retrospectively studied in this hospital from January 2000 to December 2014. The complicated twin pregnancies (n=57) were taken as the complicated group, and the non-complicated twin pregnancies(n=262)during the same period as the non-complicated group, and the complications between the two groups were compared. Results(1)Delivery gestational weeks of the complicated group(35.0 weeks) was less than that of the non-complicated group(36 .0weeks),and the incidence of polyhydramnios or oligohydramnios of the complicated group(12.3%) was higher than that of the non-complicated group(1.5%).Boththe differences were statistically significant (P<0.05).The maternal age, pregnancy, fertilization way，fetal sex, gestational period hypertension, pregnancy diabetes, placenta previa or abruption, premature rupture of membranes, postpartum hemorrhage, postpartum anemia, pregnancy intrahepatic cholestasis and other complications had no significant differences (P>0.05).(2)The fetal loss rate(18.4%), preterm birth or abortion rate(87.7%), neonatal brain injury rate(12.3%), neonatal asphyxia rate(8.8%)and the incidence of other complications of the complicated group were higher than the non-complicated group.The birth weight of the complicated group(2113±574)g was significantly less than the non-complicated group(2332±471)g, neonatal hospitalization rate of the complicated group(32.5%) was higher than the non-complicated group(20.4%).All the differences were statistically significant (P<0.05). ConclusionsComplicated twinpregnancy has no significant effect on the maternal complications. It has a worse outcome for the fetus or neonate, not only the abnormal fetal prognosis is bad, but also the prognosis of the other is affected by the abnormal fetus.

complicated twin pregnancy; twin-twin transfusion syndrome；fetal malformation；neonatal complications

王利麗，碩士研究生，主治醫師。

1.100010,北京軍區總醫院婦產科；2.116044,大連醫科大學臨床醫學系

尚麗新, E-mail：19932003@163.com

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