改良直切口與傳統馬蹄形切口在顱腦手術中的應用效果比較

王亞東，李紅偉，錢偉強，周國勝，李東朋，楊波

(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州450052)

?

改良直切口與傳統馬蹄形切口在顱腦手術中的應用效果比較

王亞東，李紅偉，錢偉強，周國勝，李東朋，楊波

(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州450052)

目的探討改良直切口及傳統馬蹄形切口在顱腦手術中的應用效果。方法 將113例幕上腫瘤患者隨機分為兩組，對照組采用傳統馬蹄形切口進行顱腦手術，觀察組采用改良直切口進行顱腦手術，比較兩組開關顱時間、開關顱出血量、病變暴露及切除程度、切口術后并發癥，手術切口主觀評分，切口瘢痕溫哥華瘢痕量表評分(VSS)、Derriford外觀量表(DAS24)評分以及皮膚問題生活質量指數(DLQI)的差異。結果 對照組腫瘤直徑(3.08±0.79)cm，觀察組(3.18±0.85)cm；術后復查腫瘤全切率，對照組84.91%(45/53)，觀察組83.33%(50/60)；兩組比較，P均﹥0.05。對照組與觀察組開關顱過程出血量分別為(10.48±2.22)、(5.29±1.99)mL，切口并發癥分別為10、3例，兩組比較，P均<0.05。兩組不同部位腫瘤開關顱時間相比差異均有統計學意義(P均<0.05)。主觀評價中，對照組、觀察組病變暴露評分分別為(1.33±1.05)、(1.39±0.89)分，患者主觀評價評分分別為(2.09±0.95)、(1.34±0.71)分，VSS分別為(8.18±1.55)、(5.79±1.21)分，DAS24評分分別為(41.6±15.5)、(30.6±12.1)分，DLQI評分分別為(15.8±6.41)、(12.0±4.33)分。兩組間各指標比較，P均<0.05。結論 改良直切口相較傳統馬蹄形切口，在保證手術質量的同時能減少手術時間和皮瓣相關并發癥的發生，減少因巨大瘢痕產生的心理障礙，能有效提高患者術后生活質量。

腦腫瘤；直切口；馬蹄形切口；顱腦手術；生活質量

手術切口的選擇決定術區暴露的范圍和術中腫瘤切除的程度，過大的皮瓣和骨瓣使更多的腦組織暴露在外界，產生“無效組織暴露”，增加了術中污染和組織損傷的風險；準確的定位和手術器械的改進使我們能夠根據手術需要打開各種大小和形狀的骨瓣，最大程度地暴露腫瘤組織并保護周圍腦組織。傳統馬蹄形皮瓣因暴露范圍大，適合各種開顱器械，被廣泛沿用至今。但開關顱時間長，出血多，術后常需留置引流管，術后瘢痕組織明顯常造成患者心理障礙[1]。作者通過幾何原理，對幕上病變設計直切口，獲得與馬蹄形切口相同的病變暴露，減少了“無效組織暴露”，最大程度地保護了腦組織，提高了手術速度，減少了瘢痕形成和患者心理恐懼感，提高了患者的術后生活質量。

1　資料與方法

1.1臨床資料 需用皮瓣開顱的幕上及顱底單發腫瘤患者113例，男49例、女64例，年齡7～74(48.5±16.1)歲。病例均有完整的影像學資料和明確的手術指征，腫瘤直徑1.2～5.3 cm。術后病理證實腦膜瘤36例，膠質瘤45例，轉移瘤15例，神經鞘瘤9例，其他類型腫瘤8例，其中位于大腦半球腫瘤53例，中顱底21例，腦室結構內19例，巖斜區及腦干周圍病變20例。將患者隨機分為對照組(A組)53例和觀察組(B組)60例。兩組性別組成、年齡分布以及腫瘤位置分布差異均無統計學意義。

1.2手術方法 A組采用傳統馬蹄形切口，B組采用改良直切口。A組術前術區備皮，根據影像學資料，定位病變大致位置，設計馬蹄形切口，常規行切開頭皮，銑刀常規打開形成游離骨瓣，暴露病變，術畢常規關顱；B組術前定位病變位置，設計直切口(切口大致為傳統馬蹄形切口的對角線)(見圖1)，常規切開頭皮、皮下及骨膜，牽開器撐開切口，使其大致成菱形，暴露顱骨，銑刀常規打開形成游離骨瓣，術畢常規關顱。

注：A所示為傳統馬蹄形切口的設計及其暴露的骨窗范圍;B為改良直切口設計的切口方向，即為傳統馬蹄形切口的對角線方向;C所示為改良直切口的骨窗暴露范圍。

圖1切口設計模式圖

1.3觀察指標 客觀指標包括：腫瘤大小及位置、開關顱所需總時間、開關顱時總出血量、病變切除程度、術后切口并發癥；主觀指標包括病變暴露程度、患者主觀評價(暴露程度和主觀評價采用5個等級：非常滿意、滿意、尚可接受、一般、不滿意，分別計為0～4分)[2]，切口瘢痕溫哥華瘢痕量表評分(VSS)[3]、Derriford外觀量表(DAS24)評分[4]，皮膚疾患生活質量指數(DLQI)[5]在術后1個月患者復查時采集。客觀指標由手術醫師填寫，主觀指標分別由醫生及患者本人填寫，資料收集完畢匯總數據做出統計分析。

2　結果

2.1兩組客觀指標比較①腫瘤直徑：A組為(3.08±0.70)cm，B組為(3.18±0.85)cm, 兩組比較，P>0.05；②開關顱過程中出血量：A組為(10.48±2.22)mL，B組為(5.29±1.99)mL，兩組比較，P<0.05；③切口相關并發癥：A組有9例發生不同程度頭皮下積液，切口延遲愈合，另有1例出現切口局部感染，清創并局部抗生素沖洗后愈合，B組有3例顳枕部切口出現皮下積液，B組患者切口相關并發癥發生率明顯低于A組(P<0.05)；④術后復查腫瘤切除率：A組5例、B組6例腫瘤與功能區關系密切，僅作次全切除，另外A組有3例、B組有4例，腫瘤位于鞍區包繞血管，血供十分豐富，難以全切，作次全切除，其余病例均全切，兩組全切率A組84.91%(45/53)，B組83.33%(50/60)，兩組比較，P>0.05；⑤兩組各部位腫瘤開關顱時間：見表1。

表1　兩組各部位腫瘤開關顱時間比較±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2兩組主觀指標比較見表2。

表2　兩組主觀指標比較(分，

注：與A組比較，*P<0.05。

3　討論

微創及顯微手術已成為現代神經外科的主流，隨著科技進步，在病變定位和手術器械上的改進[6, 7]，使微創開顱逐漸成熟[8]。傳統開顱，常采用線鋸，無法根據術中需要及意愿打開任意形狀骨瓣，所以不得不應用馬蹄形切口(U型皮瓣)，這一方法一直沿用至今[9]，這種切口骨窗及病變暴露充分，但開關顱時出血量多、開關顱費時、術后需留置引流管，術后瘢痕較大，皮瓣部位感覺減退，患者心理難以接受；同時術中暴露較多皮下組織及腦組織，需用棉片保護，形成與術野無關的無效皮瓣、骨瓣及腦組織暴露。隨著顱內病變精確的定位，開顱器械的改進，我們根據對角線原理，設計和采用了直切口作為手術切口，我們通常選用馬蹄形切口的對角線或過病變頭皮投影中心點的直線作為切口方向。術中通過測量直切口撐開的范圍，發現牽開器兩端平均撐開的角度為110°，撐開菱形邊的長度約為對角線長度的0.6倍(圖1)。舉例說，如果直切口長度為10 cm就能達到6 cm馬蹄形切口相同的暴露，而馬蹄形切口實際的切開長度為18 cm，是直切口的1.8倍。手術過程中發現，直切口不僅可達到馬蹄形切口相當的暴露面積，還可以根據病變的位置及方向適當調整切口方向，減少對血管、神經和肌肉的切割，減少了術后切口相關并發癥的發生，是適合大部分顱內占位病變手術的一種切口類型。

對于顱內深部、腦室和顱底部病變，常常需要切開皮層和利用自然間隙進行病變活檢或切除[10, 11]。深部病變雖然很大，但皮層腦組織切開范圍和自然間隙的暴露僅在2 cm左右，因此，傳統馬蹄形皮瓣的結果就是皮瓣及相應的骨瓣較大，實際應用的皮層切口很小，暴露較大的腦組織不得不應用棉片保護起來。這種開顱方式雖然能夠切除病變，但過多的“無效皮瓣和骨瓣”造成開關顱時間長、出血多、潛在腦組織損傷風險及患者術后形成較大的瘢痕組織，常造成患者長期心理不適。應用直切口恰恰能夠避免這些不利，同時達到與傳統馬蹄形切口相同的病變切除效果。本研究中觀察組使用改良直切口，既保證了術中病變暴露程度和腫瘤全切率，又縮短了手術時間，減少了切口相關并發癥的發生，證實了改良直切口在顱腦腫瘤切除手術中是一種理想的切口類型。

幾個特殊部位的直切口對病變部位的顯露明顯優于弧形切口或馬蹄形切口。在處理中顱窩底的病變，尤其是顳窩的病變時，顳肌向顱底下翻顴弓被顳肌覆蓋，常常影響顱底骨瓣的位置。當我們應用改良直切口時，顳肌向兩側撐開可以完全暴露顴弓，銑開骨瓣時顱底暴露較為充分，避免了顴弓切開。經改良直切口我們切除顳窩部位的腫瘤15例及中顱窩底的巨大海綿狀血管瘤3例，均能達到全切。傳統顳下入路切除巖斜區病變的馬蹄形切口，通過應用對角線的直切口(顴弓中點至頂結節的連線)完全可以達到相同的手術暴露[12, 13]。此外，對于前顱窩底和矢狀竇前部的病變通過額紋內直切口撐開后更易到達前顱窩底，術后切口皮內縫合可達到消除瘢痕的效果。在本研究中，相對于傳統馬蹄形切口，患者對改良的直切口顯得更容易接受，這一差異在女性患者群體中表現得更為明顯，而且在隨訪過程中，觀察組有更多的患者表示直切口不影響美觀，心理負擔小，生活質量基本不受影響。

因此，在大部分顱腦病變切除手術中，改良直切口相較傳統馬蹄形切口，在保證手術質量的同時能減少手術時間和皮瓣相關并發癥的發生，減少因巨大瘢痕產生的心理障礙，能有效提高患者術后生活質量。

[1] Brown BC, McKenna SP, Siddhi K, et al. The hidden cost of skin scars: quality of life after skin scarring[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2008,61(9):1049-1058.

[2] Brown BC, Moss TP, McGrouther DA, et al. Skin scar preconceptions must be challenged: importance of self-perception in skin scarring[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(6):1022-1029.

[3] Mary JO， Baryza PT, Baryza GA. The vancouver scar scale: an administration tool and its interrater reliability[J]. J Burn Care Rehabil, 1995,16(5):535.

[4] Carr T, Moss T, Harris D. The DAS24: a short form of the derriford appearance scale DAS59 to measure individual responses to living with problems of appearance[J]. Br J Health Psychol，2005,10(2):285-298.

[5] Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)-a simple practical measure for routine clinical use[J]. Clin Exp Dermatol, 1994,19(3):210-216.

[6] Eggers G, Mühling J, Marmulla R. Image-to-patient registration techniques in head surgery[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2006,35(12):1081-1095.

[7] Fayed N, Modrego PJ. The contribution of magnetic resonance spectroscopy and echoplanar perfusion-weighted MRI in the initial assessment of brain tumours[J]. J Neurooncol, 2005,72(3):261-265.

[8] Ishii M, Gallia GL. Application of technology for minimally invasive neurosurgery[J]. Neurosurg Clin N Am, 2010,21(4):585.

[9] Goodrich JT. How to get in and out of the skull: from tumi to "hammer and chisel" to the Gigli saw and the osteoplastic flap[J]. Neurosurg Focus, 2014,36(4):E6.

[10] Bulsara KR, Al-Mefty O. Skull base surgery for benign skull base tumors[J]. J Neurooncol, 2004,69(1-3):181-189.

[11] Kasowski H, Piepmeier JM. Transcallosal approach for tumors of the lateral and third ventricles[J]. Neurosurg Focus, 2001，10(6):E3.

[12] 湯劼，張俊廷，吳震，等.改良顳頂部直切口顳下顱中窩底入路切除巖斜區和腦干病變[J].中國微侵襲神經外科雜志,2013,18(8):345-347.

[13] Yang J, Liu Y, Ma S, et al. Subtemporal transtentorial petrosalapex approach for giant petroclival meningiomas: analyzation and evaluation of the clinical application[J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2012,73(1):54-63.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.29.024

R739.41

B

1002-266X(2016)29-0068-03

2015-09-29)