四種抗凝方法對連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過術中濾器壽命的影響及安全性

洪歡,彭松,張琳

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，合肥230000)

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四種抗凝方法對連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過術中濾器壽命的影響及安全性

洪歡,彭松,張琳

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，合肥230000)

目的 探討低分子肝素(LMWH)、局部枸櫞酸鹽、肝素以及無肝素抗凝法對連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)中濾器壽命的影響及安全性。方法 選擇腎功能衰竭患者56例，進行床旁CVVH治療75例次，按抗凝方式分為無肝素抗凝組(A組11例次)、低分子肝素組(B組16例次)、局部枸櫞酸鹽組(C組24例次)、肝素組(D組24例次)，比較各組濾器壽命、治療停止原因、相關的代謝異常和出血并發(fā)癥。結(jié)果 四組中，C組濾器使用壽命45.7 h明顯長于A組的21.7 h、B組的34.7 h、D組的40.2 h(P均<0.01)。Kaplan-Meier生存曲線顯示四組抗凝方法的濾器壽命比較，P<0.01;C、D組長于A、B組(P均<0.01)。四組治療中均未出現(xiàn)嚴重酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，新發(fā)出血事件差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論 局部枸櫞酸鹽抗凝與低分子肝素抗凝、肝素抗凝、無肝素抗凝法相比能明顯延長濾器使用壽命，并且不增加嚴重代謝紊亂及出血風險。

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過；抗凝方法；肝素；低分子肝素；枸櫞酸鹽

近年來，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)發(fā)展迅速，因其血流動力學穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高及能清除炎性因子等特點，在重癥監(jiān)護室(ICU)、腎內(nèi)科等得到了廣泛應用[1]。有效抗凝可提高連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的連續(xù)性。本研究對低分子肝素(LMWH)、局部枸櫞酸鹽、肝素以及無肝素抗凝法對CVVH術中濾器壽命的影響及安全性進行了探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料 收集本院ICU 2014年12月～2015年10月因腎功能衰竭在床旁行CVVH 患者56例，共行CVVH 75例次，男43例、女13例，年齡(66.18±2.07)歲，急性生理和慢性健康評分(23.84±0.88)分；有創(chuàng)機械通氣34例；腎臟疾病25例，重癥胰腺炎6例，感染13例，外科術后等其他疾病12例。納入標準:年齡>18歲。排除嚴重肝臟疾病患者。根據(jù)抗凝方式，隨機將患者分為A組(8例，11例次)、B組(11例，16例次)、C組(20例，24例次)、D組(17例，24例次)。各組患者臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2CVVH及抗凝方法 采用德國金寶Prismaflex血濾系統(tǒng)，血濾器為PrismaflexM100set。CVVH血流速度為150～200 mL/min，均采用前稀釋模式，置換液流量為(2～4)L/h，血管通路采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔管路。A組予以5 000～20 000 U肝素預沖管路，治療過程中給予生理鹽水100 mL/h，每小時沖洗1次；維持血流量200～300 mL/min。B組予以LMWH，首次劑量為15～20 U/kg，追加劑量為每小時5～10 U/kg，每4～6 h監(jiān)測APTT。C組予以枸櫞酸鈉溶液，以40～60 mmol/h泵入，由血濾管靜脈端補充10%葡萄糖酸鈣，每2～4 h監(jiān)測iCa2+濃度，維持全身Ca2+濃度1.0～1.3 mmol/L。D組給予肝素，首劑2 500～5 000 U，或負荷劑量25～30 U/kg，后以10～50 U/kg靜脈維持，每2～4 h監(jiān)測APTT，根據(jù)患者出血高危、中危、低危風險，分別維持APTT為30、45、60 s。

2　結(jié)果

2.1濾器壽命 A、B、C、D組濾器使用時間分別為21.7(18～25)、34.7(30～39)、45.7(41～50)、40.2(36～45)h;四組比較，P<0.01,C、D組長于A、B組(P均<0.01),C、D組比較，P<0.05。四組濾器壽命Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示四組中位使用時間分別為20、32、47、45 h；四組比較，P<0.01，C、D組長于A、B組(P均<0.01)。見圖1。四組濾器使用停止原因均主要由于跨膜壓高，四組因死亡、好轉(zhuǎn)、檢查等人為停止分別為A組2例，B組3例，C組7例，D組8例。

圖1　四組濾器使用壽命生存曲線(Kaplan-Meier法)

2.2不良事件A、B、C、D組治療后pH值分別為7.42±0.46、7.41±0.45、7.40±0.38、7.37±0.12，四組比較，P>0.05；乳酸分別為(1.40±0.40)、(1.35±0.40)、(1.24±0.33)、(1.20±0.35)mmol/L，四組比較，P>0.05；血清Ca2+濃度分別為(2.41±0.22)、(2.51±1.94)、(2.42±1.47)、(2.45±1.34)mmol/L，四組比較，P>0.05；HCO3-的濃度分別為(24.91±2.30)、(24.69±2.24)、(24.58±2.22)、(24.14±2.19)mmol/L，四組比較，P>0.05;治療后血小板下降>30%分別為1、0、0、2例，四組比較，P>0.05;血紅蛋白下降>30%分別為0、3、4、4例，四組比較，P>0.05；新發(fā)出血事件分別為2、3、1、1例，四組比較，P>0.05。

3　討論

CVVH可以糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，維持機體容量平衡和清除致病物質(zhì)[2，3]，近年在危重病患者治療中應用廣泛。安全有效的抗凝方式是CVVH持續(xù)有效進行的保障。

本研究對具有高危出血風險同時有抗凝劑禁忌的患者，選擇無肝素抗凝劑法，得出A組相對于B、C、D組濾器使用壽命短，易造成管路、濾器凝血，影響療效，增加醫(yī)療成本的結(jié)論。Bellomo等[4]報道的高出血風險患者進行無抗凝的CVVH中，無抗凝劑平均濾器壽命可達40.9 h，與本研究21.7 h存在一定差異。考慮導致差異原因為不同中心人員操作熟悉程度、CVVH模式、CVVH治療劑量、生物膜的選用等方面存在差異。

普通肝素在體內(nèi)外均具有強大的抗凝作用，主要機制是與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，可影響凝血的多個環(huán)節(jié)?；罨糠帜蠲笗r間(APTT)是反映普通肝素抗凝效果及安全性的有效指標。本研究D組相對于A、B組濾器使用壽命較長，與肝素抗凝可監(jiān)測APTT、可及時調(diào)整劑量有一定相關性。LMWH可迅速滅活凝血因子Ⅹa，對凝血酶Ⅱa作用減弱，出血風險相對普通肝素低，可用于高危出血患者，但其抗凝作用相對較弱，相對于C、D組濾器使用壽命短。如果增加抗凝劑量將增加出血風險，但抗凝劑量不足又易導致凝血，造成管路、濾器凝血以及影響濾器使用壽命和療效[5，6]。本研究中四組出血事件差異無統(tǒng)計學意義，與B組患者病情相對較輕、定期監(jiān)測凝血功能有一定關系。但對于出血高?；颊?，LMWH和普通肝素均已不能滿足CVVH治療的需求，而無抗凝劑又容易造成管路凝血，嚴重影響濾器使用壽命，影響療效及安全性，增加醫(yī)療成本。

枸櫞酸鈉可絡合血液中的Ca2+，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶從而起到抗凝作用，此反應為可逆反應，在外周靜脈血中補充足夠鈣離子即可恢復凝血功能，可以達到體外循環(huán)抗凝而無全身抗凝作用[7]。此外，與普通肝素相比，枸櫞酸鈉生物相容性好，可避免肝素引起的血白細胞、血小板下降，抑制黏附分子表達等[8]。Liu等[9]的前瞻性研究中納入了30例無出血高危傾向的ICU患者，發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉抗凝是肝素抗凝濾器壽命的4倍,并且COX風險比例模型分析發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉是濾器壽命延長的獨立預測因子。而最近更多的研究發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉比全身肝素抗凝的濾器壽命延長上更具優(yōu)勢[10，11]。本研究中C組濾器使用壽命明顯優(yōu)于A、B、D組，而血清pH值、乳酸、Ca2+、HCO3-、血小板下降及血紅蛋白下降患者所占百分比和出血風險差異無統(tǒng)計學意義。與本研究具備血氣分析儀，可以及時有效監(jiān)測床旁血氣，血清Ca2+、HCO3-濃度有一定相關性。

本研究為單中心、回顧性研究，四組患者在抗凝方法選擇上并非隨機性選擇，對于高危出血風險患者傾向選擇無抗凝劑及枸櫞酸鈉抗凝，造成治療前及治療后凝血功能指標差異具有統(tǒng)計學意義,也可能低估LMWH及肝素出血風險?？傊?，CVVH治療在選擇合理抗凝方法同時，應兼顧能延長濾器使用時間、減少生物不良反應等方面。枸櫞酸鹽作為抗凝劑，無論是應用范圍、抗凝作用、濾器使用時間、出血風險等方面有一定優(yōu)勢，具有較好前景。

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