剖宮產術不同體位對等比重布比卡因腰硬聯合麻醉起效時間及麻醉平面的影響*

方健，肖彬，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區人民醫院，廣東廣州510800）

剖宮產術不同體位對等比重布比卡因腰硬聯合麻醉起效時間及麻醉平面的影響*

方健，肖彬，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區人民醫院，廣東廣州510800）

目的探討不同體位剖宮產術對等比重布比卡因腰硬聯合麻醉（CSEA）起效時間及麻醉平面的影響。方法選擇醫院婦產科2014年4月至2015年10月收治的行剖宮產產婦86例，按隨機數字表法將產婦分為對照組和研究組，各43例。兩組產婦均采用CSEA法麻醉，對照組產婦采用仰臥位，研究組產婦采用坐位。觀察兩組產婦的麻醉效果，記錄麻醉起效時間和麻黃堿的用量、阻滯完善時間和麻醉平面；觀察產婦術后的不良反應，統計產婦術中血流動力學相關指標，如動脈舒張壓（DAP）、動脈收縮壓（SAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）的變化。結果對照組產婦的麻醉總有效率為65.12%，明顯低于研究組的86.05%（P＜0.05）；與對照組相比，研究組產婦的阻滯完善時間、Bromage評分Ⅲ級時間和麻黃堿用量均明顯下降（P＜0.05），兩組產婦的最高麻醉平面胸部位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；除SpO2外，研究組產婦的DAP，SAP，HR水平均顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組產婦的并發癥發生率為13.95%，顯著低于對照組的32.56%（*2=4.170，P=0.041＜0.05）。結論相對于仰臥位，行剖宮產產婦采用坐位等比重布比卡因CSEA可縮短麻醉起效時間，改善產婦的麻醉平面及血流動力學情況，減少并發癥的發生率，對于改善母嬰結局有重要意義。

體位；剖宮產；等比重；布比卡因；腰硬聯合麻醉

合適的麻醉藥物和麻醉方式對于行剖宮產的產婦具有重要意義［1］。目前，腰硬聯合麻醉（CSEA）是剖宮產術首選的麻醉方式，具有起效快、效果好、損傷小等優點［2］，同時對機體的循環系統干擾小。剖宮產后還可行硬膜外麻醉，麻醉時間不受限制，CSEA相比于腰麻方式，頭痛的發生率明顯下降，備受臨床青睞［3］。剖宮產術行CSEA時，可采用重比重和等比重腰麻藥液，雖重比重腰麻藥液有利于預測阻滯平面的高度，但對神經損傷程度較嚴重［4］；而等比重藥液對血壓的影響較小，在行CSEA過程中有充分的時間進行硬膜外置管，故等比重麻醉藥在剖宮產術的應用中越來越廣［5］。局部麻醉（簡稱局麻）藥物在體內的分布主要依靠濃度差在體內進行擴散，并被神經組織攝取，但產婦處于坐位時由于腦脊液重力影響腦脊液的循環狀態，故推測不同體位剖宮產對等比重麻醉藥物麻醉效果會產生影響［4］。為此，本研究中探討了坐位和側臥位對等比重布比卡因CSEA麻醉起效時間及麻醉平面的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：首次懷孕的單胎、健康產婦；產婦的心電圖和肺功能正常；無麻醉禁忌證；按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；本研究方案符合我院醫學倫理委員會的相關規定，產婦及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并有妊娠期高血壓、糖尿病等疾病；穿刺部位感染；流產或胎兒畸形；有CSEA禁忌證及對局麻藥物過敏；術前使用中樞神經系統抑制藥物。

病例選擇與分組：選擇2014年4月至2015年10月收治的行剖宮產產婦86例。按隨機數字表法將產婦分為對照組和研究組，各43例。對照組產婦年齡24～34歲，平均（28.37±3.17）歲；體重指數（BMI）18.43～24.75 kg/m2，平均（20.32±2.67）kg/m2；孕周37～40周，平均（38.27±1.09）周。研究組產婦年齡24～35歲，平均（28.42±3.22）歲；BMI 18.36～24.68 kg/m2，平均（20.27±2.42）kg/m2；孕周37～40周，平均（38.32± 1.13）周。兩組產婦的年齡、BMI及孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1等比重布比卡因配制

使用0.9%氯化鈉注射液將0.75%布比卡因原液進行稀釋至0.5%，采用比重儀測定后，比重為1.007，正常成人的腦脊液比重為1.006～1.008，符合等比重液的要求。

1.2.2麻醉方法

所有產婦根據ASA的分級結果，行術前禁食，術前不予任何藥物，進入手術室后，建立靜脈通路，并連接多功能心電監護儀，連續監測產婦的動脈舒張壓（DAP）、動脈收縮壓（SAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），通過鼻飼管給氧，流速為3 L/min。常規鋪消毒巾，兩組產婦均采用CSEA法麻醉，對照組產婦在仰臥位下進行麻醉，而研究組產婦在坐位下進行麻醉。穿刺點選擇L3～L4椎間隙，選擇正中入路，硬膜外穿刺符合要求后，再將25 G麻醉針置于腰間，待腦脊液流出后，勻速注入0.5%等比重鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839，批號為73150712，規格每支5 mL∶37.5 mg）2 mL，隨后退出25 G麻醉針，在硬膜外間隙從頭側置入4 cm硬膜外導管并固定，靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412，批號為131108-1，規格為每支1 mL∶30 mg），操作結束后，待麻醉平面到達T5后可以進行剖宮產術，20 min內未達到麻醉平面的產婦，追加0.5%布比卡因至平面。

1.3觀察指標及療效判定標準

由2名專業的臨床醫師，觀察兩組產婦的麻醉效果。詳細記錄所有產婦麻醉起效時間和麻黃堿的用量，同時分別采用針刺法和Bromage法評估感覺阻滯和運動阻滯情況，記錄阻滯（包括感覺阻滯和運動阻滯）完善時間和麻醉平面。觀察產婦術后的不良反應，監測產婦術中血流動力學相關指標（DAP，SAP，HR，SpO2）的變化。

臨床麻醉效果評價標準［6］：顯效，產婦未出現不良反應，肌肉松弛度良好，手術過程順利；有效，產婦出現輕微不良反應，肌肉松弛度較好，伴隨輕度的牽拉反射，但可完成整個手術過程；無效，產婦出現明顯的牽拉反射，肌肉松弛度差，借助鎮痛藥物才能完成手術。總有效=顯效+有效。

Bromage評分標準［2］：0級，下肢運動無障礙；Ⅰ級，下肢發沉，但能伸舉；Ⅱ級，膝能屈曲，下肢伸曲不順；Ⅲ級，踝關節可屈曲，但不能屈膝和髖；Ⅳ級，不能屈踝、膝和髖。

1.4統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析。計量資料以X±s表示，行t檢驗；計數資料以百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1麻醉效果

研究組產婦麻醉總有效率為86.05%，明顯高于對照組的65.12%（P＜0.05）。詳見表1。

表1　兩組產婦麻醉效果比較［例（%），n=43］

2.2阻滯完善時間及麻醉平面

對照組產婦的阻滯完善時間、Bromage評分Ⅲ級時間和麻黃堿用量明顯高于研究組（P＜0.05），但兩組產婦的最高麻醉平面胸部位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3血流動力學相關指標

除SpO2外，研究組產婦的DAP，SAP，HR水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4術后并發癥

研究組產婦的并發癥發生率為13.95%（6/43），包括低血壓2例，胸悶1例，惡心嘔吐1例，心動過緩1例，術后頭痛1例；對照組產婦的并發癥發生率為32.56%（14/43），包括低血壓4例，呼吸困難4例，惡心嘔吐2例，心動過緩2例，牽拉反應2例。研究組并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=4.170，P=0.041＜0.05）。

表2　兩組產婦阻滯完善時間及麻醉平面比較

表2　兩組產婦阻滯完善時間及麻醉平面比較

組別對照組研究組t值P值阻滯完善時間（min）6.04±1.47 4.23±1.12 -6.422 0.000最高麻醉平面胸部（T）6.47±1.42 6.31±1.35 -0.536 0.594 Bromage評分Ⅲ級時間（min）4.22±0.69 2.94±0.58 -9.312 0.000麻黃堿用量（mg）8.33±1.69 7.02±1.58 -3.713 0.000

表3　兩組產婦血流動力學相關指標比較

表3　兩組產婦血流動力學相關指標比較

組別對照組研究組t值P值DAP（mmHg）94.25±7.23 88.22±6.59 -4.042 0.000 SAP（mmHg）126.34±14.16 115.32±12.09 -3.881 0.000 HR（次/分）89.27±6.25 82.14±6.03 -5.384 0.000 SpO2（%）94.25±3.23 95.02±2.87 1.169 0.246

3　討論

剖宮產多見于產科急診，產科麻醉要求能盡快達到麻醉和肌肉松弛效果，方便臨床醫師操作，且麻醉效果確切，同時盡可能保證母嬰安全［7］。傳統麻醉雖可快速起效，神經阻滯功能良好，但對產婦的血流動力學能產生較大影響，不易控制麻醉平面，不能延長麻醉時間，術后并發癥的發生率較高［8］；硬膜外麻醉可有效地控制麻醉平面和產婦的血壓，對嬰兒影響較小，但麻醉起效時間較長，肌肉松弛效果差，阻滯完善效果差［9］。

CSEA是開始于20世紀80年代的新型椎管內麻醉方法，是一種新型的麻醉手段，同時具備脊髓麻醉和硬膜外麻醉的雙重優點［10］。在麻醉藥液比重的選擇方面，等比重的麻醉藥液不會出現上浮或下沉現象，更易停留在麻醉藥物注入部位的脊髓腔內，等比重麻醉藥物的彌散速度下降，易于控制麻醉平面，而重比重麻醉液起效快，超過產婦的機體代償能力，從而影響產婦的血流動力學，給母嬰結局帶來影響，等比重麻醉液可提高產婦的舒適度［11］。布比卡因是常用的長效局部麻醉藥物，化學結構為酰胺類，其R（+）型鏡像體具有神經毒性和心臟毒性，其有效活性結構為S（-）型左旋布比卡因［12］。不同體位剖宮產術干預效果說法不一，本研究中探討了坐位和仰臥位對等比重布比卡因CSEA的麻醉起效時間及麻醉平面的影響。

本研究結果發現，研究組產婦的麻醉總有效率顯著高于對照組產婦，提示對于行剖宮產術產婦采用坐位可改善產婦等比重布比卡因CSEA的臨床麻醉效果。另外，對照組產婦的阻滯完善時間、Bromage評分Ⅲ級時間和麻黃堿用量明顯高于研究組（P＜0.05），揭示坐位可減輕硬膜外血管充血，一定程度上降低硬膜外置管的難度［13］。另外，產婦處于坐位時，可調節麻醉平面的延遲及減少麻醉平面過低的現象，更易達到剖宮產的麻醉平面［14］。麻黃堿是一種擬交感胺類藥物，在剖宮產麻醉過程中主要起升壓作用，可通過增加心輸出量和心率來維持脈壓，還可增加交感神經的興奮性，代償性影響交感神經的阻滯作用［15-16］。兩組產婦的最高麻醉平面胸部位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能是由于研究中所選病例較少。剖宮產手術過程中穩定的血流動力學對于保障母嬰安全具有關鍵性作用［17］，除SpO2外，研究組產婦的DAP，SAP，HR水平均顯著低于對照組（P＜0.05），提示坐位對于改善等比重布比卡因CSEA剖宮產產婦的血流動力學具有重要作用，出現這種現象的原因可能是由于采用坐位的剖宮產產婦進行麻醉更有利于血液的循環，從而對血流動力學的影響較低［18］，另外，坐位對麻醉阻滯平面產生影響，間接影響產婦的血流動力學［19］。剖宮產術中首選CSEA麻醉方式，但也會帶來一系列并發癥，其中主要的并發癥為低血壓，其原因可能是由于交感神經受到阻滯后，周圍血管擴張，導致回心血量下降，機體短期內無法代償造成低血壓。本研究結果表明，研究組產婦的并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=4.170，P=0.041＜0.05），這與孫佰霞等［14］的研究結果一致。

綜上所述，坐位下行剖宮產術的產婦等比重布比卡因CSEA時綜合麻醉效果好，不會出現過低麻醉平面，對產婦的血流動力學影響較小，增加母嬰安全性，值得臨床推廣。

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Influence of Different Positions on Onset Time of Anesthesia and Block Plane of Isobaric Bupivacaine for Caesarean Section with Combined Spinal-Eqidural Analgesia

Fang Jian，Xiao Bin，Luo Chongbin
（Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China510800）

ObjectiveTo investigate the influence of different positions on onset time of anesthesia and block plane of isobaric bupivacaine for caesarean section with combined spinal-eqidural analgesia（CSEA）.Methods86 cases of maternal with cesarean delivery from April 2014 to October 2015 were seleceted and divided into the control group and research group according to the stochastic indicator method，43 cases in each group.Both groups were treated with CSEA，the control group used the supine position，while the research group used the seat position.The anesthesia effect of two groups of maternal was observed，and anesthesia effect time and the dosage of ephedrine were recorded in detail.At the same time，block perfect time and anesthesia plane were recorded.Adverse reactions were observed，in addition，maternal hemodynamics indicators，such as artery diastolic pressure（DAP），arterial systolic pressure（SAP），heart rate（HR）and the change of blood oxygen saturation（SpO2），were analyzed.ResultsThe total effective rate of anesthesia in the control group was 65.12%，which was significantly lower than 86.05%of the research group（P＜0.05）；compared with the control group，the block perfect time，BromageⅢscore and methamphetamine using of the research group of maternal declined obviously，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.But the difference of the highest maternal anesthesia plane chest between two groups was no statistical significance（P＞0.05）；except for the SpO2，the DAP，SAP and HR levels of research group of maternal were significantly lower than control group（P＜0.05）；Team of maternal complications was 13.95%，which was significantly lower than 32.56%of the control group（χ2=4.170，P=0.041＜0.05）.ConclusionCompared with the supine position，the maternal with cesarean delivery used the proportion of cloth such as seat than paid CSEA anesthesia effect can shorten the time，improve maternal anesthesia plane and hemodynamic situation，at the same time it also can reduce the incidence of complications，which is of great significance for improving maternal and infant outcomes.

position；cesareansection；isobaric；bupivacaine；combined spinal-epidural anesthesia

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）14-0026-04

方健（1976-），男，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）lifegz@163.com。

2016－03－22）

*廣東省廣州市花都區科技計劃項目，項目編號：12-HDWS-017。