局部枸櫞酸鈉抗凝進行連續性腎臟替代治療在ICU膿毒血癥患者中的應用

羅玉珍　吳秀玲　林玉珍　高明珠　冼曉蘭

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·護理論著·

局部枸櫞酸鈉抗凝進行連續性腎臟替代治療在ICU膿毒血癥患者中的應用

羅玉珍吳秀玲林玉珍高明珠冼曉蘭

目的：探討局部枸櫞酸鈉抗凝進行連續性腎臟替代治療在ICU膿毒血癥患者中的應用效果。方法：選取2014年1月～2016年1月入住ICU進行連續性腎臟替代治療的膿毒血癥患者60例，隨機等分為對照組和試驗組，對照組采用低分子肝素抗凝，試驗組采用枸櫞酸鈉局部抗凝；觀察兩組患者24 h濾器及管路使用時間及發生出血情況，觀察兩組24 h動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、APTT的變化，結果：試驗組管路及濾器使用時間比對照組長，試驗組患者出血發生例數少于對照組。試驗組24 h靜脈壓、動脈壓、跨膜壓比對照組低。結論：局部枸櫞酸鈉抗凝進行連續性腎臟替代治療在ICU膿毒血癥患者中使用，既減少患者發生并發癥的傾向，又可達到臨床治療效果。

局部枸櫞酸鈉；膿毒血癥；連續性腎臟替代治療；低分子肝素

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征[1]。膿毒癥的病情兇險，病死率高，成為重癥監護室內非心臟患者死亡的主要原因[2]。連續性腎臟替代治療(CRRT)是膿毒血癥治療的有效措施之一，已逐漸成為重癥監護室治療膿毒血癥引起多臟器功能不全重要手段之一。而抗凝是保障CRRT順利進行的基本條件之一，臨床常采用低分子肝素進行抗凝，但由于有誘發出血等風險，大部分維持CRRT時間較短，不能保證血液透析順利完成[3]。局部枸櫞酸鈉抗凝進行連續性腎臟替代治療，通過枸櫞酸根與血中的鈣相結合，形成不易離解的可容性絡合物，使血液中鈣濃度降低，而產生抗凝作用。這種作用是可逆的，只要加入足量的離子鈣，凝血功能可立即恢復正常。局部抗凝既可起到體外循環抗凝作用，又不至影響體內凝血功能，是一種較為理想的抗凝方法[4-5]。我科患者使用局部枸櫞酸鈉抗凝進行連續性腎臟替代治療取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1月～2016年1月入住ICU膿毒血癥患者60例，隨機等分為試驗組及對照組，試驗組中男15例，女15例；年齡22～65歲，平均(42.6±16.38)歲；多發傷5例，重癥胰腺炎5例，重癥肺炎10例，消化道穿孔伴腹膜炎10例。對照組中男16例，女14例；年齡20～70歲，平均(44.6±18.29)歲；感染性休克10例，肝硬化伴消化道大出血5例，急性膽總管阻塞性黃坦5例，糖尿病酮癥酸中毒10例。兩組患者在性別、年齡和疾病類型方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均經股靜脈插管，采用艾貝爾一次性使用無菌血液透析導管(11.5 FR×16 cm)建立臨時血管通路，選用貝朗血液凈化機，M型血濾器與貝朗管路，治療模式均為連續性靜脈-靜脈血液濾過，置換液配方根據患者具體情況而定，低分子肝素采用前稀釋法，局部枸櫞酸鈉抗凝采用后稀釋法；置換液速度為2000～3000 ml/h，血流速度為150～200 ml/h，超濾率視患者具體情況而定。均采用5%碳酸氫鈉根據患者體內酸堿情況從深靜脈由輸液泵輸入。管路及濾器按常規24 h更換，如發生濾器、管路凝血堵塞及時更換。每天常規檢驗BCA、生化十項、凝血五項、ICU血氣分析。抗凝方法：兩組患者CRRT開始前均用鹽水預沖，然后再用肝素鹽水(生理鹽水500 ml+肝素1支)進行閉式循環30 min，在建立體外循環前用生理鹽水500 ml將肝素鹽水全部排出。

1.2.1試驗組采用4%枸櫞酸鈉經輸液泵由濾器前動脈引血端接三通接頭輸入230 ml/h,根據濾器后游離鈣濃度進行適當調整，控制濾器后游離鈣濃度在0.25～0.45 mmol/L。同時在靜脈回輸患者端接三通經注射泵輸入10%氯化鈣15 ml/h，根據體內游離鈣濃度進行適當調整，控制體內游離鈣濃度1.0～1.2 mmol/L。間隔1,2,4,6 h分別抽取體內血液及濾器后血液進行ICU血氣分析檢驗，監測患者體外血循環管路、體內游離鈣濃度及體內酸堿平衡。如果濾器后游離鈣濃度有變化，就調節枸櫞酸鈉5～10 ml。如果體內游離鈣濃度有變化，就調節氯化鈣每次0.5～1 ml，以保證患者體內及濾器后游離鈣濃度在正常范圍。

1.2.2對照組采用低分子肝素(低分子肝素4000 U+生理鹽水40 ml)在濾器前動脈端經注射泵輸入200～300 U/h，保持APTT延長1.0～1.5倍。根據APTT結果和患者出血情況適當調整低分子肝素劑量每次100～200 U，每4 h抽取濾器后靜脈端血液共6次，進行ICU血氣分析、生化十項、凝血五項檢測。

1.3觀察指標(1)觀察兩組濾器及管路使用時間及患者發生出血情況(消化道、氣道、皮膚黏膜有無出血)。(2)觀察兩組患者24 h內動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、APTT的變化。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0統計軟件對收集的數據進行分析，計量資料比較采用t檢驗和重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者行CRRT初始及24 h動脈壓、跨膜壓、APTT比較(表1)

表1　兩組患者行CRRT初始及24 h動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、APTT的比較

注：兩組患者行CRRT初始及24 h各項指標比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用，均有統計學意義，P<0.05

2.2兩組患者濾器及管路使用時間比較(表2)

表2　兩組患者濾器及管路使用時間比較±s)

2.3兩組患者發生出血情況比較(表3)

表3　兩組患者發生出血情況比較(例)

3　討　論

3.1使用枸櫞酸鈉局部抗凝重要性(1)膿毒血癥是一種由感染導致的全身炎癥反應狀態，患者因多臟器功能嚴重受損致病死率高，CRRT是近年來治療膿毒血癥有效方法之一，抗凝技術是保證CRRT順利進行的重要環節，近年來本院ICU都是采用低分子肝素進行抗凝，但低分子肝素抗凝容易導致凝血功能異常，增加患者出血的風險[6]，我科采用枸櫞酸鈉抗凝，枸櫞酸鈉抗凝機制主要是通過枸櫞酸根與血中的鈣相結合，形成不易離解的可容性絡合物，使血液中鈣濃度降低，而產生抗凝作用。(2)在體外循環中加入枸櫞酸鈉，顯著降低血液透析管路中游離鈣濃度，有效抑制凝血過程，當血液回輸至體內前，補充足夠的離子鈣，那么體內游離鈣濃度維持不變，無體內抗凝作用[7-10]。當停止輸入枸櫞酸鈉半小時后，機體能完全代謝，使體內游離鈣濃度及枸櫞酸根濃度正常。

3.2兩組患者治療效果的比較表1顯示局部枸櫞酸鈉抗凝進行CRRT內24 h治療動脈壓、靜脈壓、跨膜壓明顯低于低分子肝素組。試驗組與對照組CRRT初始及治療24 h APTT時間比較發現，局部枸櫞酸鈉抗凝保持APTT在正常范圍，對患者凝血系統沒有產生影響，而低分子肝素抗凝明顯導致APTT延長，對凝血系統有明顯影響[11]。試驗組與對照組患者發生出血情況比較，局部枸櫞酸抗凝患者沒有發生出血。低分子肝素其抗血栓形成機制在于通過與抗凝血酶及其復合物結合，加強對Xa因子和凝血酶的抑制作用，發生出血風險較高。結果顯示，試驗組管路及濾器使用時間長，從而保證有效清除體內毒素及其它炎癥細胞。能保證有效清除體內多余水分、炎癥因子及代謝毒素，改善電解質及體液平衡，減少更換管路及濾器次數，減輕患者及家屬經濟負擔，提高治療質量。

4　小　結

局部枸櫞酸鈉抗凝進行連續性腎臟替代治療既可以有效清除各種炎癥介質和改善內環境，又可保證透析過程順利完成，不影響體內凝血。是一種安全有效的抗凝方法。

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(本文編輯劉學英)

The application of conducting continuous renal replacement therapy with partial sodium citrate on application on patients with sepsis in ICU

LUO Yu-zhen,WU Xiu-ling,LIN Yu-Zhen, et al

(Jiangmen Central Hospital,Jiangmen529030)

Objective:To explore the application effects of conducting continuous renal replacement therapy with partial sodium citrate on application on patients with sepsis in ICU. Methods: Selected 60 patients with sepsis admitted in ICU for continuous renal replacement treatment from January 2014 to January 2016, randomly divided them into control group and experimental group. The patients in control group were treated with low molecular weight heparin, while the patients in the experimental group were treated with regional citrate anticoagulation; observed the 24 h filter and pipeline using time and bleeding condition of the two groups of patients, and observed their 24 h arterial pressure, venous pressure, trans membrane pressure, changes of APTT. Results:Experimental group pipe and filter use time were longer than that of the control group and the bleeding cases of experimental group occurred less than those of the control group.The 24 h venous pressure, arterial pressure and transmembrane pressure were lower than the control group. Conclusion: Using partial sodium citrate to conduct continuous renal replacement therapy on patients with sepsis in the ICU, could both reduce the complication tendency of patients and reach the clinical treatment effects.

Partial sodium citrate;Sepsis;Continuous renal replacement therapy;Low molecular heparin

529030江門市廣東省江門市中心醫院重癥醫學科

羅玉珍:女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.001

2016-01-08)