微信隨訪平臺(tái)在出院過(guò)渡期COPD患者中的應(yīng)用

高艷芳　區(qū)燕云　梁霞英

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·專科護(hù)理·

微信隨訪平臺(tái)在出院過(guò)渡期COPD患者中的應(yīng)用

高艷芳區(qū)燕云梁霞英

目的：探討微信隨訪平臺(tái)對(duì)過(guò)渡期COPD患者的自我護(hù)理情況、肺功能及生活質(zhì)量的影響。方法：將2014年1～12月我科接受治療的72例出院過(guò)渡期COPD患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的電話隨訪，觀察組采取微信隨訪平臺(tái)進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，收集干預(yù)前后兩組患者的自我護(hù)理能力(ESCA)、肺功能、生命質(zhì)量以及對(duì)隨訪的滿意度情況。結(jié)果：干預(yù)后觀察組患者ESCA總分及各因子得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；在肺功能方面，干預(yù)后觀察組患者的FEV1%FVC，F(xiàn)EV1%Pre，MVV及6MWD距離均明顯優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組同期情況(P<0.05)；在生活質(zhì)量方面，干預(yù)后觀察組患者癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、影響評(píng)分和總分方面均明顯改善，并高于同期對(duì)照組(P<0.05)；在滿意度方面，觀察組患者對(duì)隨訪管理滿意度總分及各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：基于微信公眾號(hào)構(gòu)建過(guò)渡期COPD患者隨訪平臺(tái)，可有效提升隨訪管理的效果，改善患者的肺功能狀況和生命質(zhì)量，并提升患者滿意度，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

慢性阻塞性肺疾病；微信隨訪；自我護(hù)理；生命質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國(guó)老齡人群常見(jiàn)的慢性疾病，由于本病病程較長(zhǎng)，而且反復(fù)發(fā)作并且逐漸加重，給患者的身心造成極大痛苦，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[1]。但由于疾病、病情及相關(guān)知識(shí)缺乏等因素，出院后過(guò)渡期是COPD急性加重的高發(fā)期；提升患者的生命質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)出院過(guò)渡期患者的隨訪管理是持續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵。隨訪的主要形式包括電話隨訪、上門隨訪和返院回訪，通過(guò)回訪醫(yī)護(hù)人員可了解患者在院外的情況并實(shí)施健康教育，但這三種回訪方式均需耗費(fèi)患者、家屬以及醫(yī)務(wù)人員大量的時(shí)間和精力，而且不能確保隨訪成效[2]。微信公眾平臺(tái)是一款實(shí)時(shí)交流的手機(jī)應(yīng)用客戶端，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)平臺(tái)以文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等多媒體形式與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)交流，具有操作簡(jiǎn)便、生動(dòng)形象等特點(diǎn)[3]，我院通過(guò)調(diào)查微信公眾平臺(tái)在過(guò)渡期COPD患者隨訪管理中的運(yùn)用價(jià)值，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1～12月期間在我科接受治療的COPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)年齡≥40歲。(3)自愿參與本項(xiàng)目研究。(4)患者經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定，并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。(5)擁有微信賬號(hào)，并能熟練使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。(2)存在認(rèn)知功能障礙。最終納入患者72例，其中男50例，女22例；年齡40～60歲，中位年齡47歲；文化程度：大專及以上11例，高中或中專34例，初中27例。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、文化程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)電話隨訪即出院前建立患者隨訪檔案，同時(shí)評(píng)估患者及家屬的需求，在患者出院期間按計(jì)劃進(jìn)行電話回訪，具體包括患者的一般情況、吸入藥物的使用技巧和方法、日常鍛煉方法如進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉的方法等。向患者及家屬發(fā)放健康宣教與隨訪管理手冊(cè)，告知患者具體的隨訪時(shí)間、醫(yī)師出診時(shí)間、咨詢電話及復(fù)診醫(yī)師信息等。每周由專職隨訪人員對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，了解并及時(shí)協(xié)助解決患者存在的問(wèn)題。

1.2.2觀察組采用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行隨訪。(1)搭建微信隨訪平臺(tái)。申請(qǐng)“肺康復(fù)微信公眾號(hào)”，建立微信隨訪工作組，成員包括2名呼吸科專科護(hù)士、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名呼吸科醫(yī)師及1名網(wǎng)絡(luò)工程師。實(shí)施隨訪前由隨訪工作組成員討論確定公眾號(hào)的運(yùn)作細(xì)節(jié)，具體包括檔案管理、健康宣教、咨詢答疑、通知公告及溝通互動(dòng)5個(gè)方面的功能和內(nèi)容。(2)建立隨訪檔案。出院前安排患者微信號(hào)關(guān)注公眾號(hào)，網(wǎng)絡(luò)工程師根據(jù)患者信息建立個(gè)人隨訪檔案，檔案內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、文化水平等基本信息資料以及住院期間的一般情況。(3)推送宣教內(nèi)容。工作組成員在微信平臺(tái)持續(xù)更新COPD日常護(hù)理的圖文或視頻作為健康宣教資料，包括COPD的疾病相關(guān)知識(shí)、腹式呼吸的方法、縮唇呼吸的技巧、呼吸困難的護(hù)理、心理調(diào)節(jié)、康復(fù)鍛煉的方法、氧氣霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、家居環(huán)境、廚房抽煙裝置、應(yīng)對(duì)氣喘的技巧和家庭護(hù)理的注意事項(xiàng)等。同時(shí)定期發(fā)布患者主管醫(yī)師的門診時(shí)間情況和復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。(4)及時(shí)在線答疑。患者在微信公眾號(hào)面板可根據(jù)自身情況以信息、圖片、語(yǔ)音或視頻的形式發(fā)送給工作組，隨訪人員定期查看患者的疑難問(wèn)題并通過(guò)“一對(duì)一”的功能對(duì)患者存在的疑難問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性解答。(5)自助醫(yī)療服務(wù)。患者可通過(guò)公眾號(hào)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)及預(yù)約相關(guān)檢查，患者可根據(jù)預(yù)約的時(shí)間到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診及檢查，以節(jié)省患者復(fù)診時(shí)院內(nèi)等待時(shí)間。(6)互動(dòng)交流。隨時(shí)收集隨訪患者反饋的信息，鼓勵(lì)患者撰寫康復(fù)日記，將自己在康復(fù)中的心得體會(huì)進(jìn)行記錄和分享，在征得患者同意后在公眾號(hào)平臺(tái)進(jìn)行發(fā)布，增進(jìn)患者間的互動(dòng)與交流。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1自我護(hù)理能力問(wèn)卷(ESCA)[5]該問(wèn)卷由護(hù)理學(xué)者M(jìn)ineko Y研制，并由臺(tái)灣學(xué)者進(jìn)行漢化并測(cè)試具有良好的信效度，共計(jì)43個(gè)條目包括健康知識(shí)狀態(tài)、自我概念、自我責(zé)任感及自我護(hù)理技能4個(gè)維度，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)，經(jīng)測(cè)試內(nèi)容效度CVI=0.89， Cronbach’s α=0.86。

1.3.2肺功能指標(biāo)在吸入沙丁胺醇20 min后進(jìn)行測(cè)量，包括第1 s用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1%FVC)、第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)肺活量比值(FEV1%Pre)和最大自主通氣量(MVV)。

1.3.3生命質(zhì)量采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)[6]進(jìn)行測(cè)試，問(wèn)卷共包含50個(gè)項(xiàng)目，76個(gè)題目，包括癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、疾病評(píng)分3個(gè)分量表組成。患者根據(jù)自身日常生活狀況進(jìn)行評(píng)定，問(wèn)卷主要用于評(píng)價(jià)慢性肺病對(duì)患者生命質(zhì)量的影響程度，量表的總分為0～100分，分值越高表示該方面的生命質(zhì)量越差。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)[7]，本表適用于評(píng)價(jià)中國(guó)COPD 患者生命質(zhì)量，具有較高的信度和效度。

1.3.4六分鐘步行距離測(cè)試(6MWD)用以測(cè)量患者的生理功能狀態(tài)，要求受試者在30 m距離內(nèi)以最大能力和速度往返行走，在不可耐受的時(shí)休息，由測(cè)量人員記錄6 min內(nèi)行走的最大距離，距離越遠(yuǎn)表明生理功能狀態(tài)更好[8]。

1.3.5對(duì)隨訪管理的滿意度采取自制的隨訪滿意度調(diào)查表，共包括25個(gè)條目圍繞隨訪形式滿意度(8個(gè)條目)、隨訪內(nèi)容滿意度(9個(gè)條目)及隨訪效果滿意度(8個(gè)條目)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，均采取liket 5級(jí)評(píng)分法，各每個(gè)條目計(jì)0～4分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度越好，經(jīng)測(cè)試內(nèi)容效度CVI=0.79， Cronbach’s α=0.83。

1.4數(shù)據(jù)收集在收集指標(biāo)時(shí)以出院為研究起點(diǎn)，以隨訪3個(gè)月時(shí)為研究終點(diǎn)，期間終止隨訪為失訪，其中自我護(hù)理能力問(wèn)卷、SGRQ問(wèn)卷及6MWD均分別在出院前及隨訪3個(gè)月返院復(fù)診時(shí)由未參與干預(yù)的臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，肺功能指標(biāo)由肺功能室醫(yī)師在上述兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行采集，對(duì)隨訪管理的滿意度在隨訪3個(gè)月返院復(fù)診時(shí)由未參與干預(yù)的臨床護(hù)士進(jìn)行，調(diào)查前向患者說(shuō)明調(diào)查、測(cè)試的目標(biāo)和方法，均在患者填完后由測(cè)試護(hù)士檢查問(wèn)卷的有效性，若存在遺漏或填寫不清晰的地方，則由護(hù)士及時(shí)與患者本人進(jìn)行溝通確認(rèn)并完善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較(表1)

表1　兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)和6MWD距離的比較(表2)

表2　兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)和6MWD距離的比較±s)

注：兩組患者干預(yù)前后FEV1%FVC，F(xiàn)EV1%Pre，MVV，6MWD比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量比較(表3)

表3　兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.4兩組患者隨訪滿意度比較(表4)

表4　兩組患者隨訪滿意度比較(分，±s)

3　討　論

3.1基于微信公眾號(hào)構(gòu)建隨訪平臺(tái)，有利于實(shí)現(xiàn)全程延續(xù)性隨訪，提升患者自我護(hù)理能力隨訪是為了向出院患者提供延續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要，通過(guò)電子郵件、電話等聯(lián)系方式定期了解患者的生活情況以及病情變化等方面的內(nèi)容，并向其提供相應(yīng)的健康教育的一種工作模式[9]。傳統(tǒng)的隨訪模式主要包括電話和電子郵件等形式，近年來(lái)隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，新型的基于移動(dòng)端的醫(yī)療護(hù)理延續(xù)性服務(wù)也就應(yīng)運(yùn)而生。微信平臺(tái)是騰訊公司旗下最熱門的社交軟件之一，本研究基于微信平臺(tái)的公眾號(hào)功能，實(shí)現(xiàn)了對(duì)過(guò)渡期COPD患者的全程延續(xù)性隨訪管理。首先，持續(xù)更新發(fā)布關(guān)于COPD患者的宣教信息，大大提升了醫(yī)護(hù)人員的隨訪效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員一對(duì)多的隨訪管理模式，同時(shí)平臺(tái)內(nèi)容包含文字、圖片、語(yǔ)音和視頻等多媒體形式，較傳統(tǒng)的口頭及示范模式更具形象化，患者可按照自身情況對(duì)照學(xué)習(xí)，有利于提升患者的自我護(hù)理技能。其次，隨訪平臺(tái)允許醫(yī)護(hù)人員與隨訪人員進(jìn)行即時(shí)在線交流互動(dòng)，患者可根據(jù)需求提出疑問(wèn)，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性的解答，方便患者吸取最符合自我需求的健康知識(shí)，及時(shí)糾正不正確的護(hù)理行為。再次，隨訪平臺(tái)由具備專業(yè)資質(zhì)的臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行后臺(tái)管理，平臺(tái)定期發(fā)布關(guān)于患者自我康復(fù)的正向案例以傳播積極的康復(fù)意識(shí)，營(yíng)造良好的交流環(huán)境，提升患者康復(fù)信念。經(jīng)過(guò)全程式隨訪交流，豐富了過(guò)渡期COPD患者的疾病相關(guān)知識(shí)和鍛煉水平，提升了患者的日常生活能力和自我護(hù)理能力。

3.2微信隨訪管理模式可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化隨訪管理，改善患者的肺功能狀態(tài)和生活質(zhì)量出院后過(guò)渡期COPD患者大多數(shù)時(shí)間都生活在社區(qū)和家庭[10]，因而如何進(jìn)行個(gè)性化的隨訪管理是COPD患者護(hù)理的重要方面。首先，實(shí)施隨訪前構(gòu)建個(gè)人檔案，患者出院前通過(guò)掃描二維碼訂閱隨訪小組公眾號(hào)，按照提示錄入個(gè)人信息，隨訪小組成員根據(jù)個(gè)人信息和醫(yī)院住院信息系統(tǒng)完善其個(gè)人病例檔案。其次，公眾號(hào)根據(jù)患者所患的病種，疾病的水平進(jìn)行智能個(gè)性化健康教育知識(shí)推送，比如針對(duì)在家庭使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者則對(duì)應(yīng)推送關(guān)于呼吸機(jī)使用注意事項(xiàng)，呼吸機(jī)使用操作方法，呼吸機(jī)故障處理等內(nèi)容。再次，微信平臺(tái)可根據(jù)患者提出的個(gè)人疑問(wèn)進(jìn)行有針對(duì)性的答疑解惑，規(guī)范患者在社區(qū)隨訪管理中進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的行為，協(xié)助患者建立良好的生活方式，從而有利于促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量。

3.3微信隨訪優(yōu)于傳統(tǒng)隨訪，有利于提升患者滿意度微信隨訪是科技發(fā)展及患者需求相結(jié)合的一種趨勢(shì)，相對(duì)于傳統(tǒng)隨訪模式，主要有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：首先，微信平臺(tái)操作簡(jiǎn)便，節(jié)省操作時(shí)間。通過(guò)平臺(tái)醫(yī)務(wù)人員可定期發(fā)送健康知識(shí)，患者也可隨時(shí)隨地查看內(nèi)容，無(wú)需專門騰出時(shí)間應(yīng)對(duì)隨訪，在自己的閑暇時(shí)間即可完成隨訪過(guò)程。其次，微信平臺(tái)將隨訪內(nèi)容具象化，確保溝通交流的有效性。電話隨訪主要以聲音進(jìn)行信息傳遞，電子郵件則通過(guò)文字進(jìn)行信息傳遞，但由于患者文化水平、表達(dá)能力等方面的差異，可能造成信息反饋的不對(duì)稱，影響隨訪的有效性[11]，甚至延誤病情。而微信平臺(tái)則將信息內(nèi)容形象化，通過(guò)綜合應(yīng)用聲音、文字、圖片或者視頻反饋問(wèn)題，便于隨訪人員正確了解患者的真實(shí)狀態(tài)；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者在隨訪期間常見(jiàn)的問(wèn)題及需求隨時(shí)制定和更新相關(guān)的文字、圖片、聲音和視頻資料，便于患者從多角度進(jìn)行學(xué)習(xí)掌握。再次，微信平臺(tái)具有“病歷檔案”功能，確保隨訪的個(gè)性化和延續(xù)性；一方面患者可隨時(shí)收藏自己感興趣的與自身病情相關(guān)的健康知識(shí)，在進(jìn)行查看收藏內(nèi)容操作即可重新學(xué)習(xí)；另一方面醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)回顧隨訪的內(nèi)容，全面了解患者個(gè)人不同疾病階段的病情變化。此外，平臺(tái)還提供預(yù)約掛號(hào)及反饋檢查結(jié)果等附加的醫(yī)療服務(wù)，大大節(jié)省患者在院內(nèi)等待環(huán)節(jié)。因此，微信隨訪模式較普通隨訪模式較為便捷，將隨訪內(nèi)容具象化，能有針對(duì)性地進(jìn)行隨訪交流，大大提升患者對(duì)隨訪的滿意度。

4　小　結(jié)

COPD患者的社區(qū)護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜漫長(zhǎng)的過(guò)程，引入微信公眾平臺(tái)隨訪管理模式，實(shí)現(xiàn)文字、圖片、語(yǔ)音、視頻的傳遞與交流，豐富健康宣教途徑，可有效提升患者的自我護(hù)理能力，規(guī)范患者康復(fù)鍛煉的行為，確保社區(qū)康復(fù)鍛煉有效實(shí)施，從而達(dá)到提升患者肺功能狀態(tài)和生命質(zhì)量的目標(biāo)；此外，微信隨訪模式具有便捷，生動(dòng)形象和個(gè)性化等特點(diǎn)，能有效提升患者對(duì)隨訪的滿意度，值在臨床得進(jìn)一步推廣。

[1]周玉民,王辰,姚婉貞,等.我國(guó)七省市慢性阻塞性肺疾病家族聚集性的橫斷面調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2014,53(5):17.

[2]區(qū)燕云,梁霞英,陳燕玲,等.以家庭為基礎(chǔ)的信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧管理模式在COPD患者隨訪管理中的運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(4):164-167.

[3]彭芳,蔡艷芳.微信隨訪對(duì)中青年冠心病患者自我管理行為影響的研究[J].護(hù)理研究,2015,29(8):979-980.

[4]金哲,王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2014更新版)解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):94-97.

[5]劉甜,杜茜倩,李勝玲,等.社區(qū)老年高血壓患者家庭功能與自我護(hù)理能力的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(4):641-643.

[6]陳浩,王瑩.圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(8):1052-1054.

[7]孫楷,聶洪玉,劉泳,等.慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量與肺康復(fù)等因素的相關(guān)性研究[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(3):324-327.

[8]楊德湘,顧晨鵑,倪磊,等.藥物聯(lián)合微信平臺(tái)在慢性阻塞性肺病患者戒煙中的療效評(píng)價(jià)[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,36(3):385-389.

[9]陶萍,盛愛(ài)萍,應(yīng)延風(fēng),等.肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能和六分鐘步行距離的影響[J].金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,14(6):80-83.

[10]張陽(yáng),張慶,鄭洪飛,等.COPD患者隨訪依從性及其相關(guān)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(26):3101-3104.

[11]林賽賽,王笑青,顧葉春,等.照顧者參與的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理在中晚期腫瘤患者隨訪中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(14):1257-1261.

(本文編輯馮曉倩)

528211佛山市佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院

高艷芳:女，本科，主管護(hù)師

區(qū)燕云基金項(xiàng)目：廣東省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(A2013694)；佛山市衛(wèi)生局課題(2013313)

※內(nèi)科護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.007

2016-02-18)