根本原因分析法在基層醫院護理不良事件管理中的應用

況茗露　陳坤榮　何曉平　王安琴

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根本原因分析法在基層醫院護理不良事件管理中的應用

況茗露陳坤榮何曉平王安琴

目的：探討基層醫院護理不良事件管理的效果。方法：采用回顧性調查分析方法，對護理不良事件管理進行綜合干預，比較2015年度與2014年度護理不良事件主動上報率、分布及嚴重差錯發生率、引起的經濟賠償和護理投訴等。結果：采取綜合干預措施后，2015年護理不良事件主動上報數明顯增加，護理不良事件分布嚴重差錯發生率下降，由護理不良事件引起的護理投訴減少，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：加強護理不良事件管理可明顯增加護理人員主動上報不良事件數，降低護理風險，提高護理質量，從而維護和保證患者安全。

基層醫院；護理不良事件；護理管理

護理不良事件是指護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件[1]，包括患者的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[2]。近年來，不良事件管理在基層醫院得到衛生管理部門的重視，加強護理不良事件管理已成為基層醫院護理管理亟待解決的問題。在等級醫院評審中，“有主動報告醫療不良事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程”被列為核心條款[3]。鑒此，我院為提高護理不良事件主動上報率，減少不良事件的發生，修改了護理不良事件管理辦法，進行根本原因分析及綜合干預后，取得較好的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院是一所縣級二級甲等婦幼保健醫院，開放床位151張，共有7個病區，在崗護理人員102名。2014年1～12月住院患者7768例，其中發生護理不良事件122例，主要包括不良治療46例，醫囑處理錯誤30例，溝通不良或投訴12例，標本采集錯誤或送檢不及時8例，器械事件4例，意外事件9例，漏記或多記帳7例，其他事件6例。

1.2方法采用回顧性調查分析的方法，對2014年發生的護理不良事件進行分析，其原因包括查對不到位、護士責任意識和安全意識差、違規操作等；各科按要求將護理不良事件上報護理部后，護理部收集護理不良事件進行匯總，分析原因多歸咎于護理人員個人行為錯誤，未進行系統性分析，也未對改進做評價和監督。于2015年對護理不良事件進行綜合干預，方法如下:

1.2.1成立護理不良事件管理小組由分管院長和護理部主任及各科的護理管理人員組成，在分管院長、護理部主任及護理質量與安全管理委員會領導下開展工作，職責為負責對科室上交的護理不良事件、事故發生經過的資料進行組織調查、討論分析，對其嚴重程度進行定性、提出處理意見及整改措施。

1.2.2采取主動、保密和非懲罰性報告原則護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括本人或本科室的，也可報告其他人或其他科室的，對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密并給予一定的經濟獎勵，達到由被動報告到主動報告理念的轉變，實現“錯誤”經驗信息資源共享。報告方式包括書面報告和緊急電話報告；報告時間視情節嚴重情況而定：護理事故和嚴重差錯須立即報告；一般差錯24 h之內上報；護理缺陷每月上報。

1.2.3制定護理不良事件分級分類標準目前國內外對于不良事件的分類和分級，仍然存在不同的觀點和看法，缺乏一個統一標準的分類分級方法[4]。我院將護理不良事件分為事故、差錯(一般差錯、嚴重差錯)、護理缺陷3個方面并制定評定標準，同時根據日常工作內容將護理不良事件分為不良治療、意外事件、醫患溝通事件、不良輔助檢查、職業暴露等10類。

1.2.4原因分析及整改傳統的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護理人員個人行為錯誤。然而絕大多數護理缺陷不是孤立的，是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致；既有個人原因，也有系統原因[5]。2015年以來，我院對發生的護理不良事件分析時引入根因分析法，以防止類似不良事件再次發生。工作中一旦發生不良事件，管理小組根據事件的性質進行即時和定期的分析討論，查找根本原因，采用魚骨圖對可能發生的原因進行深入分析，重點注意有無系統流程的因素，并根據確認的原因按PDCA循環原理制定改進計劃，通過運用PDCA管理方式可使護理不良事件管理更加科學、有效、規范[6]。

1.2.5建立培訓制度管理小組每季度召開護理安全工作會議，針對不良事件發生的原因對全院護理人員進行培訓，內容包括護理不良事件的定義、分類、上報、預防、處理及工作流程和方法、溝通技巧、專科應急處理能力等知識，以增強護士的工作能力，確保護理工作有效、有序、安全進行。

1.3效果評價2015年1～12月住院患者8544例，護理不良事件共發生93例。從護理不良事件主動上報率、分布及嚴重差錯發生率、引起的經濟賠償和護理投訴方面進行比較。

2　結　果

2.1綜合干預實施前后護理不良事件主動上報情況比較(表1)

表1　綜合干預實施前后護理不良事件主動上報情況比較　例(%)

2.2干預實施前后護理差錯及護理缺陷發生情況比較(表2)

表2　綜合干預實施前后護理差錯及護理缺陷發生情況比較　例(%)

2.3綜合干預實施前后由護理不良事件引起的經濟賠償和護理投訴情況比較(表3)

表3　綜合干預實施前后由護理不良事件引起的

3　討　論

3.1增強了護理人員主動報告護理不良事件的意識中國醫院協會自2006年開始，連續6年在《患者安全目標》中明確提出，鼓勵主動報告醫療不良事件[7]，但由于受傳統觀念的影響，部分護士長和護士不愿意主動上報不良事件。崔穎[8]調查發現，98.4%的護士都害怕受到責備和批評，致使護理不良事件層層瞞報，反復發生，上報數量與實際發生數量相差甚遠。我院目前正積極準備創建三級專科醫院，各項管理邁向標準化，在全院建立非懲罰性、主動性護理不良事件報告制度，鼓勵主動上報不良事件，對及時發現護理隱患從而避免引起重大護理差錯的人員進行物質和精神獎勵。表1顯示，2015年護士主動上報意識明顯增強，全院護士對上報不良事件已很重視，主動上報不良事件在本院已逐步為大家所接受。

3.2降低了護理不良事件的發生率護理不良事件從個人角度進行分析、管理，其結果會將不良事件的發生歸納于護士個人的“疏忽”“失誤”等因素，事實上，很少錯誤是完全由個人原因引起的[9]。護理作為高風險的行業系統，發生差錯缺陷有時難以避免。2015年我院采用根因分析法對不良事件進行深入調查、認真分析，從管理體系、運行機制、規章制度及流程上找出根源問題，運用PDCA循環對不良事件進行有針對性持續改進，減少類似不良事件再次發生。表2顯示，實施綜合干預后嚴重差錯顯著減少，護士的風險意識增強。

3.3營造醫院安全氛圍和促進護理質量持續改進實施綜合干預后，護理管理者和各級護理人員轉變了安全觀念，客觀對待護理不良事件，及時改進及優化系統流程，增強了護士工作的自律性和責任心，逐步構建了一個積極的安全文化氛圍[10]。降低了護理不安全事件發生率，患者安全得到有效保障，護理質量和患者滿意度顯著提高，取得了良好的經濟效益和社會效益。

總之，護理不良事件綜合干預實施后，可增加不良事件主動上報率，降低護理風險，減少護理嚴重差錯和護理投訴發生率，促進護理質量提高，從而維護和保證患者安全。

[1]Wagner LM,Castle NG,Handler SM.Use of HITfor adverse event reporting in nursing homes:Barriersand facilitators.Geriatr Nurs,2013,34(2):112-115.

[2]楊莘,王祥,邵文利,等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):130-132.

[3]韓建童.護理不良事件管理的研究進展[J].護理管理雜志,2014,14(5):341-343.

[4]仇鐵英.黃金.護理不良事件概念與管理研究現狀[J].中國護理管理，2014，9(15):1001-1007.

[5]喬艷.紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].護理管理雜志，2010，10(10):747-748.

[6]謝美蓮.護理不良事件信息處理管理系統的研究現狀[J].護理管理雜志，2013,13(9):635-636.

[7]吳莉莉．淺談護理不良事件報告的管理[C].青島：全國婦產科新技術、新理論進展研討會論文匯編，2012.

[8]崔穎.影響護理不良事件上報的因素調查及對策分析[J].中國實用護理雜志，2010,26(1):66-67.

[9]羅月英.劉敏.應用系統管理理論實施護理不良事件管理[J].中國護理管理，2013,13(7):51-53.

[10]趙紅.聶勛梅.護理不良事件主動報告制度在護理安全管理中的應用[J].檢驗醫學與臨床,2014,11(14):1900-1902.

(本文編輯陳景景)

The application of root cause analysis of nursing adverse event management in primary hospitals

KUANG Ming-lu,CHEN Kun-rong,HE Xiao-ping,et al

(Bishan Maternal and Child Healthcare Hospital of Chongqing,Chongqing402760)

Objective:To explore the effects of nursing adverse event management in primary hospitals. Methods:Adopted method of retrospective investigating and analyzing to conduct comprehensive intervention on nursing adverse events,compared positive report rate, distributing of nursing adverse events,serious mistake incidence rate, aroused economic compensation and nursing complaint during 2015 and 2014.Results:After taken measures of comprehensive intervening measures, positive report quantity of nursing adverse event significantly increased, incidence rate of nursing adverse event distribution serious mistakes lowered, and nursing complaints caused by nursing adverse event reduced，the differences were of statistical significance (P<0.05).Conclusion: Strengthening nursing adverse event management can obviously increase the adverse event quantity positively reported by nursing staff, reduce nursing risk,improve nursing quality to maintain and guarantee the safety of patients.

Primary hospitals;Nursing adverse event;Nursing management

402760重慶市重慶市璧山區婦幼保健院護理部

況茗露：女，本科，主管護師，副主任

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.045

2016-02-19)