35例韋尼克腦病臨床分析

周露玲，　曾　立，　賈　薇，　宋曉松，　陳吉祥，　楊　琴

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35例韋尼克腦病臨床分析

周露玲，曾立，賈薇，宋曉松，陳吉祥，楊琴

目的探討韋尼克腦病(Wernicke’s encephalopathy，WE)的病因、臨床表現、磁共振特征、誤診原因和治療轉歸。方法回顧性分析我院2012年10月～2015年6月收治的35例WE患者的臨床資料。結果飲酒是WE最常見原因，其次是胃、膽囊、胰腺病變導致嘔吐和進食差。具有典型的精神意識障礙、眼肌麻痹、共濟失調三聯征者占11.4%，具備三聯征中兩項者占42.9%，僅有三聯征中一項者占45.7%。頭部MRI可見雙側丘腦、側腦室周圍、導水管周圍、第三腦室、四腦室旁、乳頭體、皮質、胼胝體等部位對稱性異常信號。本組患者的誤診率達60%，其中酒精中毒性WE誤診率為54.17%，非酒精中毒性WE誤診率為72.73%。住院期間91.42%患者(32/35)好轉，8.58%患者無好轉。出院5 m時9例失訪，隨訪的26例中6例死亡(死亡率23.07%)，13例痊愈(50%)，5例遺留記憶力障礙，2例完全臥床。結論WE病因及臨床表現多樣，MRI有特征性改變，但早期誤診率高，預后與是否診斷和治療及時密切相關。

韋尼克腦病；維生素B1；MRI；誤診；治療

韋尼克腦病(Wernicke’s Encephalopathy，WE)是Carl Wernicke于1881年首先報道，由維生素B1缺乏導致以“精神意識障礙、眼肌麻痹、共濟失調”為臨床三聯征的神經系統代謝性疾病。但具備此典型三聯征者不足16%[1～5]。大多數患者僅有三聯征中一種或兩種表現[1～5]，這為WE的早期診斷帶來難度。尸檢報道成人WE生前診斷率僅20%～25%，兒童生前診斷率僅42%[1～5]。而WE一旦早期診斷并及時給治療，則預后良好。若延誤診治，將導致神經系統不可逆損害，甚至死亡。因此，本文回顧性分析我院2012年10月～2015年6月收治的35例WE患者的臨床資料，探討其病因、臨床表現、影像學特征和治療與轉歸，以期提高臨床醫生對該病的認識。

1　資料和方法

1.1研究對象對我院2012年10月～2015年6月收治的35例WE患者進行回顧性分析。納入研究的35例患者均符合凱恩WE診斷標準[6]，即任何患者滿足以下2個標準：(1)營養不良或飲酒史；(2)精神意識障礙；(3)眼球運動障礙；(4)共濟失調；并排除其他原因引起的神經系統損害。

1.2研究方法對納入研究的患者一般資料、臨床表現、影像學特點、治療及轉歸情況進行回顧性分析。

2　結　果

2.1一般資料本組35例均為我院2012年10月～2015年6月收治的患者，其中男27例，女8例，男女之比為3.4∶1，年齡39歲～81歲，平均56.37±11.63歲。急性起病者16例(45.71%)，亞急性起病者8 例(22.86%)，慢性起病者11例(31.43%)。因大量飲酒所致者24例(68.6%)，非飲酒者11例(31.4%)，其中反復嘔吐、腹瀉1例，反復惡心、嘔吐3例，納差2例，胃多發性潰瘍1例，胰腺炎術后1例，胸腺瘤切除術后1例，無明顯誘因者2例。

2.2臨床表現具有“精神意識障礙、眼肌麻痹、共濟失調”典型三聯征者4例(11.4 %)，其中3例為酒精性，1例為非酒精性；具備三聯征中兩項者15例(42.9%)；僅有三聯征中1項表現者16例(45.7%)。其他非特異性癥狀包括頭昏、頭痛、記憶力下降、四肢麻木等。其中2例累及自主神經系統，出現心悸或休克表現。

2.3實驗室檢查35例均行肝功檢查，其中肝功能異常14例(40%)。12例行腰穿腦脊液檢查，5例(42%)腦脊液蛋白輕度增高。4例行肌電圖檢查，3例呈周圍神經損害表現，9例行動態腦電圖檢查，3例輕度異常。

2.4影像學特征35例患者中21例行頭部MRI檢查，其中 8例同時行MRI增強檢查，1例同時行磁共振波譜檢查。結果顯示17例患者(酒精性10例，非酒精性7例)均有不同程度的在雙側丘腦、側腦室周圍、導水管周圍、第三腦室、四腦室旁、乳頭體等部位出現對稱性點、片狀長T1長T2異常信號，FLAIR序列及DWI呈高信號或等信號，其中4例在皮質(非酒精性1例，酒精性3例)，3例酒精性患者在胼胝體同時出現異常信號(見圖1、圖2)。1例非酒精性患者在雙側頂枕葉皮質區出現基本對稱點狀及線狀分布DWI高信號。磁共振波譜表現為雙側廣泛白質區域氨基酸(NAA)/肌酐(cr)比值降低，乳酸峰值升高。3例患者MRI未見明顯異常。

2.5診斷、治療及預后本組 35例患者中有21例曾誤診，誤診率達60%，其中酒精中毒性WE誤診率為54.17%，非酒精中毒性WE誤診率為72.73%。曾誤診為顱內感染性疾病8人次，腦梗死和吉蘭-巴雷綜合征各2人次，肝性腦病、胰性腦病、多發性硬化、中樞性脫髓鞘、心源性休克、心臟病、腦供血不足、位置性眩暈、分離樣精神障礙各1人次。誤診原因主要是病史不詳細，體格檢查不細致以及對該病認識不足。

圖1病例16頭部MRI特征 患者58歲，女性，膽囊切除術后嘔吐41 d，精神異常1 w。頭部MRI見雙側丘腦內側、第三腦室、中腦導水管周圍對稱性的長T1長T2異常信號，DWI高信號

圖2病例5頭部MRI特征?；颊?0歲男性，納差3 m，反應遲鈍、行走不穩、視物成雙4 d。頭部MRI見雙側頂枕葉皮質區基本對稱點狀及線狀分布DWI高信號(A-F為入院4 d)，維生素B1治療后相應部位DWI異常信號完全消失(G-L為15 d頭部MRI)

所有患者診斷為WE時，立即給予維生素B1100 mg肌肉注射，1日3次治療。住院期間91.42%患者(32/35)好轉，8.58%患者無好轉(3/35)(1例非酒精性和2例酒精性因合并嚴重肺部感染)。出院后繼續給予口服維生素B1治療。出院后隨訪5 m，9例失訪，隨訪的26例中6例死亡(死亡率23.07%)，13例痊愈(50%)，5例遺留明顯近事記憶力障礙，2例完全臥床。

3　討　論

WE可發生于任何年齡。國外報道成人WE以30～70歲多見，男女比為1.7：1[3]。我們報道的病例年齡在39歲～81歲，平均56.37±11.63歲，這與國外研究相符。但我們小樣本研究結果卻顯示男女患病比高達3.4：1，這可能與國內女性飲酒較國外少有關，同時不排除臨床漏診因素。

WE的根本原因是維生素B1缺乏。凡是能引起維生素B1攝入、吸收不足或體內代謝障礙及消耗增加的因素均可導致WE的發生[3]。國外研究顯示WE最常見原因為慢性酒精中毒，但近年來非酒精性WE逐漸增多，可能與人們飲食習慣及減肥風氣的流行等因素有關[5]。我們的35例病例中也以酒精性為主，而非酒精性主要與胃、膽道、胰腺疾病導致反復嘔吐、腹瀉、納差有關。其他如妊娠劇吐、神經性厭食、腎衰竭血透、惡性腫瘤、骨髓移植等均可引起維生素B1攝入不足或消耗增加，從而導致WE。

維生素B1是葡萄糖、脂類、氨基酸代謝所需的重要輔助因子。維生素B1缺乏導致糖、脂類、氨基酸代謝障礙，腦內ATP合成減少，出現興奮性毒性損傷、氧化應激、炎癥反應、血腦屏障的破壞、神經遞質合成和運輸障礙，從而引起髓鞘損傷及神經元凋亡。最易受損的區域為丘腦內側、乳頭體、導水管周圍、第三、四腦室周圍等中線結構，也可累及顱神經核團、小腦、腦干和大腦皮質[3，7～9]。WE的典型臨床表現為“精神意識障礙、眼球運動障礙和共濟失調”三聯征[9]。但國外報道僅有16%的患者具備完整的三聯征，19%的患者沒有三聯征中任何表現，且大多數患者癥狀不典型[2，10]。精神意識障礙見于 34%～82%的患者，眼球運動障礙只發生于15%～29%的患者，共濟失調發生于23%～25%的患者[2]。我們的35例患者具有完整三聯征者僅占11.4%，80%有精神意識障礙，37.1%有眼球運動障礙，54.3%有共濟失調。這與國外文獻存在較大差異，可能與本研究樣本量較少有關。

理論上通過檢測血紅細胞硫胺素轉酮醇酶活性或血清硫胺素、硫胺素焦磷酸濃度可幫助診斷WE。[11，12]但目前由于技術難度及價格限制，此項檢查不能普及檢測。腦脊液檢查少數可見蛋白質輕度增高。早期階段，腦電圖多正常，在疾病晚期可顯示非特異性的廣泛慢波。肝功檢查可有輕度異常。這些檢查均無特異性，對WE診斷幫助不大。而頭部MRI檢查則對WE的診斷意義重大，其敏感度53%，特異度93%，故已作為WE的首選檢查，但MRI正常不能排除WE。WE典型的MRI 特征為導水管、第三、四腦室周圍以及丘腦內側對稱性的長T1長T2異常信號。在小腦、腦神經核、胼胝體、穹窿、和大腦皮質也可出現對稱性信號，但相對少見[2，13，14]。此外 DWI、ADC 值的動態觀察和定量分析，對疾病早期診斷及預后評價具有重要價值。本組病例MRI特征與文獻報道基本一致。MRS可以反映WE患者腦部受累區域N-乙酰天門冬氨酸(NAA)/肌酐(cr)比值降低，乳酸峰值升高，膽堿減低。在補充硫胺素后，NAA/CR比值可正?；?，動態監測NAA/CR比值有助于預后判斷[15]。本組僅一例行MRS檢測，結果與文獻一致。

早期診斷和及時給與維生素B1治療，WE可戲劇性好轉甚至痊愈。然而WE死亡率高達17%，幸存者80%發展為科薩科夫綜合征[1，2]。其原因是WE的誤診率高。本組患者早期誤診率高達60%。其原因可能有以下幾點：(1)病史采集、查體不詳細。(2)醫生對長期禁食患者的胃腸外營養時忽略了維生素B1的補充。(3)存在消耗性疾病時，未考慮維生素B1的消耗增加，需要增加補充維生素B1。(4)臨床醫生過于依賴影像學報告，未結合臨床綜合分析影像學檢查結果而延誤治療。(5)臨床醫生對該病認識不足。

總之，WE是可治療和預防的疾病，但需要臨床醫師的高度警惕。對酒精依賴、厭食、禁食、反復嘔吐、納差及存在消耗性疾病的患者需要常規補充維生素B1以防WE的發生；一旦出現有神經精神癥狀、眼球運動障礙或步態不穩中的一個癥狀則高度懷疑WE，及早行MRI并給與大劑量維生素B1治療。

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Clinical analysis of 35 cases Wernicke’s encephalopathy

ZHOULuling，ZENGLi，JIAWei，etal.

(DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

ObjectiveTo investigate the etiology，clinical manifestations，MRI characteristics，misdiagnosed causes and prognosis of Wernicke’s encephalopathy. Methods35 WE patients admitted to our hospital from October 2012 to June 2015 were analysed retrospectively for clinical data. ResultsAlcohol abuse is was the most common reason of WE，followed by the stomach，gallbladder and pancreatic deseases caused vomiting and poor diet. Patients accounted for 11.4% with typical triad syndrome including mental disorders，ophthalmoplegia and ataxia disorders，42.9% with two of triad syndrome，45.7% with one of triad syndrome. Brain MRI showed symmetrical abnormal signals in bilateral thalamus，abound of lateral ventricle，aqueduct，the third and fourth ventricle，mamillary body，cortex and corpus callosum. The misdiagnosis rate was 60% for 35 WE patients，54.17% for alcoholic WE and 72.73% for non alcoholic WE. During hospitalization，the symptoms were improved for 91.42% (32/35) patients and were not improved for 8.58% (3/35) patients. After 5 months for leaving hospital，9 cases lost follow-up，6 cases died (mortality rate is was 23.07%)，13 cases were cured (50%)，5 cases had memory disorders，2 cases stayed completely in bed. ConclusionThe etiology and clinical features of WE vary greatly，MRI has a characteristic change，but misdiagnosis rate in early stage is very high. The prognosis of WE is closely related to the time of diagnosis and treatment.

Wernicke’s encephalopathy；Thiamine；MRI；Misdiagnosis；Treatment

1003-2754(2016)09-0816-04

2016-03-20；

2016-06-24

國家自然科學基金面上項目(No. 81071119)；衛計委國家臨床重點專科建設項目資金資助{衛辦醫政函[2012]649號}

(重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶 400016)

楊琴，E-mail：xyqh200@126.com

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