Wernicke腦病2例、原發性胼胝體變性2例報告及相關文獻復習

陳園園，　邢紅霞，　田小軍，　史莉瑾，　王玉梅

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Wernicke腦病2例、原發性胼胝體變性2例報告及相關文獻復習

陳園園，邢紅霞，田小軍，史莉瑾，王玉梅

目的探討慢性酒精中毒、營養不良等因素致Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的發病機制、臨床表現、影像特點及治療方案。方法報道4例典型病例，其中2例為Wernicke’s encephalopathy，2例為Marchiafava-Bignami disease，并總結復習了相關文獻。結果結合4例典型病例和文獻復習，總結分析了Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的發病機制、臨床表現、影像特點及治療方案。結論慢性酒精中毒、營養不良等因素可通過多種機制導致Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease，臨床上應予以重視?？紤]到兩病均為急癥，早期診斷顯得尤為重要。

Wernicke腦病；原發性胼胝體變性；發病機制；影像特點

Wernicke’s encephalopathy最早于1881年由德國醫生Carl Wernicke首次報道，Marchiafava-Bignami disease雖然最早于1898年由Carducci進行描述，但卻以Marchiafava和Bignami來命名。由于兩病最早均發現于有長期大量飲酒史的尸檢患者，臨床多以其為慢性酒精中毒性腦病且預后不佳。隨著病例報道越來越多，歸納總結走向深入，人們多認為兩病病因并不僅限于酒精中毒，臨床轉歸亦未必不佳。目前Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease發病機制尚不完全明確?？紤]到兩病從發病機制、臨床特點到治療方案多有相似之處，現結合相關文獻從病理生理、臨床表現、影像特點和治療方案四個方面予以簡要復習。

1　臨床資料

例1：患者，女，58歲，以“急性胰腺炎術后1 m，間斷意識障礙2 d”入院。1 m前曾因“膽源性急性出血壞死性胰腺炎”在外院行“膽囊切除+胰周壞死組織清除術”治療，并一直住院，2 d前突然出現間斷意識模糊，不認識人，答非所問，不能與他人正常交流，不伴頭痛、感覺異常、肢體抽搐等，急查頭部CT未見明顯異常，癥狀持續無改善，遂轉入我院。既往史無殊。入院查體：右上腹可見三根引流管，固定良好，引流通暢，管內可見膿性分泌物。嗜睡狀態，意識模糊，查體欠合作。雙側聽覺、嗅覺、雙側視力、視野檢查不配合。雙眼裂等大、上瞼無下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑=3 mm，對光反射靈敏。雙側鼻唇溝對稱，伸舌、鼓腮不配合，角膜反射存在，下頜反射正常。無飲水嗆咳、吞咽困難，無聲音嘶啞，懸雍垂居中，咽反射靈敏。無舌肌萎縮及震顫。感覺檢查不配合。四肢肌力可，四肢肌張力減低，無不自主運動。四肢腱反射減低，雙側Chaddock征可疑陽性。頸稍強，克氏征陰性。急查：白細胞：13.2×109/L，紅細胞：3.94×1012/L，血紅蛋白：121 g/L，血小板：231×109/L，中性粒細胞比率：90%。入院次日查頭部MRI：延髓、中腦后部、雙側丘腦對稱性異常信號(見圖1)，考慮代謝性疾病-Wernicke’s encephalopathy。診斷為：(1)Wernicke’s encephalopathy；(2)腹腔感染；(3)膽囊切除+胰周壞死組織清除術后。給予維生素B1600 mg/d肌肉注射，連用3 d，患者癥狀迅速好轉；接著調整劑量為200 mg/d肌肉注射，連用5 d?；颊呱窠浵到y癥狀完全消失，遂轉外科繼續治療腹腔感染。隨訪可見頭部MRI異常信號完全消失。

例2：患者，男，35歲，以“頭暈2 m余，加重伴行走不穩8 d”為主訴入院。2 m余前無明顯誘因出現頭暈，無天旋地轉感，查頭部CT未見明顯異常。8 d前自覺頭暈加重，伴站立、行走不穩，于外院查頭部MRI：雙側腦干、背側丘腦對稱性T2WI高信號，DWI呈高信號(見圖2)。既往史：患“肝炎”12 y，無癥狀，未治療。吸煙15 y，每日約20支。飲酒15 y。入院查體：神志清楚，言語欠利，高級皮質功能正常。雙瞳孔等大等圓，直徑=3 mm，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，無不自主運動。走“一”字不穩；雙側上下肢共濟不良，以上肢為著。四肢腱反射對稱活躍，雙側未引出病理征。頸無抵抗，kernig征陰性。診斷為：(1)Wernicke’s encephalopathy；(2)慢性乙型肝炎。給予維生素B1100 mg/d肌肉注射，并其它營養支持治療，患者頭暈、行走不穩逐漸改善。期間行腰椎穿刺術，測腦脊液壓力70 mmH2O，常規、生化、結核抗體、墨汁染色未見明顯異常。乙肝五項：乙肝病毒表面抗原陽性，乙肝病毒核心抗體陽性，乙肝病毒e抗體陽性。余常規、生化指標及心電圖未見明顯異常。住院14 d后行頭部MRI+MRS檢查：符合Wernicke’s encephalopathy，并見病灶范圍較前減小，未見強化效應。患者經20 d治療，癥狀明顯好轉出院。

例3：患者，男，45歲，以“言語不能2 d”為主訴入院。2 d前無明顯誘因突然出現言語不能、吞咽困難、行走不穩，不伴頭痛、惡心、嘔吐、肢體抽搐等，于當地醫院查頭部MRI未見明顯異常，治療效果欠佳，遂入我院。既往史無殊。個人史：吸煙10 y，約20支/d。飲酒20 y，每日飲酒量折合酒精約200 g。入院查體：神志清楚，言語不能，查體欠合作。雙眼活動自如，可見雙眼水平眼震。左側瞳孔直徑4 mm，右側瞳孔直徑3.5 mm。雙眼對光反射靈敏。雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝等深，下頜活動不能，伸舌不能，雙側咽反射消失，存在完全性構音障礙，右側眼裂小，右側面部痛覺減退，左側肢體痛覺減退，右側指鼻試驗欠穩準、辨距不良，右側跟膝脛試驗陽性，閉目難立征陽性，直線行走不能。四肢肌力正常，肌張力正常，四肢腱反射存在，雙側Chaddock征陽性。頸無抵抗，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。Barthel指數：30分，GCS評分：15分，NIHSS評分：8分。實驗室檢查：鉀3.28 mmol/L，鈉135 mmol/L，氯93.6 mmol/L，二氧化碳分壓27.5 mmHg，氧分壓122.5 mmHg，實際碳酸氫根17.6 mmol/L，標準碳酸氫根20.3 mmol/L，全血剩余堿-5.2 mmol/L，二氧化碳總量18.4 mmol/L。心電圖：竇性心動過速。頸部血管及心臟彩超：(1)雙側頸總動脈內中膜增厚并右側斑塊，左側頸內動脈起始部斑塊；(2)左室順應性減退，心動過速。入院3 d查頭部MRI+MRA：(1)胼胝體變性(Marchiafave-Bignami綜合征)(見圖3)；(2)腦萎縮；(3)輕度腦動脈硬化。診斷為：慢性酒精中毒性腦?。篗archiafava-Bignami disease。給予維生素B160 mg/d、維生素B660 mg/d口服，并靜脈應用依達拉奉、神經節苷酯治療。5 d后患者癥狀明顯好轉，體征基本消失，拒絕進一步治療、復查，遂出院。

例4：患者，男，59歲，以“視物模糊伴頭暈2 h”為主訴入院。2 h前無明顯誘因出現視物模糊，自覺視力較前下降，伴頭暈，無旋轉、起伏、傾倒感覺，不伴惡心、嘔吐、感覺異常、肢體無力等，遂入我院。既往史無殊。飲酒35 y，未戒酒。入院查體：神經系統無明顯陽性體征。頭部MRI：胼胝體體部、壓部及雙側顳頂葉交界區異常信號(見圖4)，考慮原發性胼胝體變性。診斷為：慢性酒精中毒性腦病：Marchiafava-Bignami disease?；颊咦杂X病情較輕，拒絕進一步檢查及住院治療，遂出院。

圖1例1，治療前軸位T2FLAIR(A)顯示延髓后部、頂蓋、第三腦室周圍、背側丘腦內側雙側對稱性高信號，治療后隨訪T2FLAIR(B)異常信號消失

圖2例2，治療前軸位T2FLAIR、DWI(C)顯示第三腦室、第四腦室、中腦導水管周圍區域和背側丘腦內側雙側對稱性高信號，治療后復查T2FLAIR、DWI(D)異常信號區域變小，程度減輕

圖3例3，軸位T2WI、DWI(E)顯示胼胝體膝部、壓部、側腦室周圍白質雙側對稱性高信號，eADC(F)顯示對應區域呈高信號，提示細胞毒性水腫

圖4　例4，軸位T2WI、DWI(G)顯示胼胝體體部、壓部雙側對稱性高信號

2　討　論

此4例患者2例表現為Wernicke’s encephalopathy，2例表現為Marchiafava-Bignami disease；3例與長期大量飲酒有關，1例與營養障礙有關。

病理生理：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease最多見于長期大量飲酒人群，其確切的發病機制尚未明確，但普遍認為它包含兩個方面：神經毒性和營養障礙[1，2]。酒精兼具水溶性和脂溶性，進入人體后可迅速分布至全身。它可以同時抑制中樞神經系統的興奮性受體(NMDA受體)，激動CNS的抑制性受體(GABA受體)。Sutherland等[3]認為這參與了酒精的神經毒性作用。對于酒精如何引起營養障礙同樣是眾說紛紜，但傾向于認為它通過肝臟間接發揮作用。長期飲酒導致肝臟損傷歷經肝臟脂肪變性、脂肪性肝炎、肝硬化等3個階段，最終導致硫胺素等營養物質缺乏[2]。當然兩病也可以發生于無長期大量飲酒史而存在其他引起營養障礙的情況，比如妊娠劇吐、胃腸疾病、嚴重感染、腫瘤化療等。硫胺素作為一種重要的水溶性營養物質，他的缺乏從以下方面導致了腦部病變的發生：破壞細胞膜完整性，破壞血腦屏障，改變細胞內外滲透梯度，影響細胞內物質和能量代謝[4]。其中最重要的是對物質和能量代謝的干擾。硫胺素在Mg2+參與下形成其活化形式二磷酸硫胺素(TDP)，而TDP以輔因子參與了轉酮醇酶(TK)、丙酮酸脫氫酶(PDH)和α-酮戊二酸脫氫酶(α-KGDH)等的構成，在三羧酸循環和磷酸戊糖途徑等葡萄糖和氨基酸代謝過程中發揮了重要作用[5]。這也可以解釋Wernicke’s encephalopathy多發于乳頭體、背側丘腦、中腦導水管周圍等能量需求較高的區域[6]。病因雖然大致相同，但是兩病的組織病理學各有特點。Wernicke’s encephalopathy特征表現為乳頭體，第三腦室、第四腦室和中腦導水管周圍區域的點狀出血，同時伴有水腫、脫髓鞘和壞死改變[2，4]；Marchiafava-Bignami disease特征表現為胼胝體脫髓鞘，同時伴有水腫和壞死改變[4]。

臨床表現：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease根據其累及部位的不同，可表現出不同的癥狀和體征。Wernicke’s encephalopathy[5]的典型受累部位為乳頭體，第三腦室、第四腦室和中腦導水管周圍區域，可表現為典型的三聯征：神經精神障礙，眼球運動異常和姿勢步態異常。其中眼球運動異常多表現為眼球震顫、外展受限和共軛凝視不良；姿勢步態異常主要表現為坐起、站立、行走不穩，走“一”字不能，而少見指鼻試驗、跟膝脛試驗陽性。不過需要注意的是僅有30%左右病例會表現為完全的三聯征，更多的是只出現一個或兩個上述表現。Marchiafava-Bignami disease[7]典型受累部位在胼胝體，缺乏相對典型的臨床表現。最多見的是神經精神障礙，也可表現為行走不穩、緘默不語、錐體束征、原始反射、凝視麻痹、構音障礙和分裂腦癥狀。作為兩病最重要臨床表現，神經精神障礙均可呈現各種形式。

影像特點：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease影像學表現符合代謝性疾病特點，為雙側對稱性改變。CT和MRS對Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease診斷價值有限，MRI被認為是最有效的檢查手段。Wernicke’s encephalopathy[4]典型MRI表現為雙側背側丘腦、乳頭體、頂蓋和中腦導水管周圍區域對稱性長T1、長T2信號，DWI呈高信號，ADC則可呈現低、等或高信號。這些影像學改變也可波及小腦、腦神經核和大腦皮質等非典型部位。Marchiafava-Bignami disease[8]典型表現為雙側胼胝體對稱性長T1、長T2信號，DWI呈高信號，ADC則可呈現低、等或高信號。其中部分病例由于胼胝體中間層呈低信號，而其腹側層和背側層呈高信號，表現為特征性的“三明治”征。同樣的，這些改變也可以累及中樞神經系統的其他非典型部位，例如視交叉和視束，殼核，前連合，小腦腳，皮質下灰質和U型纖維等。當然，也有一部分病例呈現非對稱改變，無論Wernicke’s encephalopathy[9]和Marchiafava-Bignami disease[10]。雖然有Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease累及非典型部位如皮質而預后良好的病例見諸報端，但傳統多認為這提示預后不良[4，7，9～11，12]。值得一提的是Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease即便發生細胞毒性水腫，也可呈現可逆性經過[4，12，13]。

治療方案：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的治療首先要強調戒酒，其次是補充高劑量的硫胺素。雖然Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的發病機制尚不明確，但多認為補充高劑量的硫胺素是有效的。劑量不足和延遲治療一樣，可能導致Korsakoff綜合征甚至死亡[4，14]。但給藥方式、每日劑量、治療時間則尚未達成共識，有建議靜脈或肌肉注射硫胺素100～1500 mg/d，直至臨床癥狀不再持續改善[4，5]。切忌在補充硫胺素之前盲目給予葡萄糖應用，因為葡萄糖的代謝過程會消耗硫胺素，從而加重病情。

Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的診斷并不困難，關鍵在于遇到存在長期大量飲酒史或其它可致營養障礙疾病患者而又合并存在神經精神障礙時，我們要想到有這種可能?？紤]到Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease為神經科急癥，這一點尤為重要。

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Case reports and literature review of Wernicke’s encephalopathy and Marchiafava-Bignami disease

CHENYuanyuan，XINGHongxia，TIANXiaojun，etal.

(DepartmentofNeurology，TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Weihui453100，China)

ObjectiveTo investigate the pathogenesis，clinical manifestations，radiologic features and treatment protocol in patients with Wernicke’s encephalopathy or Marchiafava-Bignami disease secondary to chronic alcoholism，malnutrition and so on. MethodsHere we presented 4 typical cases，including the clinical manifestations，laboratory tests，treatment and outcome，among which two are Wernicke’s encephalopathy，the other two are Marchiafava-Bignami disease. ResultsOn the basis of case reports and literature review，the mechanism，clinical features，imaging characteristics and treatment strategy were analyzed. ConclusionChronic alcoholism and malnutrition may be the two main causes for Wernicke’s encephalopathy and Marchiafava-Bignami disease through complex mechanisms，to which should be paid enough attention on clinic. Taking into consideration of its emergency，it is of importance for early diagnosis.

Wernicke’s encephalopathy；Marchiafava-Bignami disease；Pathogenesis；Radiologic features

1003-2754(2016)09-0820-05

2016-03-15；

2016-07-09

(新鄉醫學院第一附屬醫院神經內科，河南 衛輝 453100)

王玉梅，E-mail：yumei2628@126.com

R595.6；R591.42+1

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