伴有自身免疫性甲狀腺炎和甲狀腺毒血癥的視神經脊髓炎1例報告

2016-10-31 06:34:15張奇山雷生鎖黃仁彬

中風與神經疾病雜志 2016年9期

張奇山，　雷生鎖，　黃仁彬

張奇山，雷生鎖，黃仁彬

視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一種不同于多發性硬化癥的與血清aquaporin-4免疫球蛋白G抗體(AQP4-IgG)相關的中樞神經系統炎癥性疾病[1]。亞洲人群中，一部分NMOSD患者合并自身免疫性甲狀腺炎(Autoimmune thyroid diseases，AITDs)，且高滴度抗甲狀腺抗體(antithyroid antibodies，ATAbs)與患者脊髓病灶的嚴重程度相關[2，3]。

但先前的報道中，NMOSD患者合并的AITDs多為橋本甲狀腺炎，其抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)升高，而作為Graves病的主要抗體促甲狀腺素受體抗體(thyrotropin receptor antibody，TR-Ab)升高極為少見[2，3]。我們報道1例多次復發，且預后極差的視神經脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)患者，該患者血清中多種自身抗體陽性，包括高滴度的TG-Ab、TPO-Ab，和TR-Ab三種ATAbs，同時伴有甲狀腺毒血癥，并結合病例復習了相關文獻。

1　臨床資料

患者，女，43歲，因“脫發，多汗，心悸2 m，伴雙下肢麻木無力5 d”于2014年11月入住郴州市第一人民醫院。患者于8 y前曾有過雙眼一過性失明，持續數天后恢復，無其它病史。入院體格檢查：甲狀腺輕度腫大，心率為105次/min，左側Horner’s征陽性，表現為左側瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及左側面部無汗，雙側C4平面以下淺感覺減退，雙下肢肌力輕度減弱，腱反射亢進，雙側Babinski征陽性。脊髓MRI檢查發現脊髓C4至T6平面線狀高T2信號(見圖1)，頭部MRI正常，視覺誘發電位檢查發現雙眼P100潛伏期輕度延長，間接免疫熒光法檢測AQP4-IgG抗體為陽性。其它實驗室檢查：血常規，肝腎功能，電解質等正常；梅毒螺旋體特異抗體(-)，HIV抗體(-)；腫瘤標志物篩查未發現異常(胃癌相關抗原CA-724，CEA，胃腸癌相關抗原CA-199，T4，FT4，T3，FT3，TSH，總前列腺特異抗原TPSA)；多種自身抗體包括抗核抗體、抗干燥綜合征A抗體、抗剪接復合體蛋白抗體，和抗Ro52抗體等為陽性，其它抗體包括Yo抗體、Tr抗體，促代謝型谷氨酸受體1抗體、Ri抗體、Hu抗體、gluten抗體，和GAD抗體均為陰性；三種ATAbs包括TG-Ab(2088.18 IU/ml；正常范圍：0.21～30 IU/ml)、TPO-Ab (553.65 IU/ml；正常范圍：0.16～10 IU/ml)，和TR-Ab(261.35 IU/ml；正常范圍：0.11～30 IU/ml)均顯著升高；甲狀腺功能檢查顯示甲狀腺毒血癥。甲狀腺彩超檢查顯示甲狀腺輕度腫大。腰椎穿刺CSF檢查蛋白及細胞數均正常。腹部及心臟超聲未見明顯異常。胸部CT掃描正常。胃鏡和結腸鏡檢查正常。

綜合以上資料，患者被診斷為NMO、AITDs(橋本甲狀腺炎和Graves病)，和甲狀腺毒血癥，給予1000 mg/d甲基強的松龍沖擊治療5 d后癥狀明顯好轉，隨后口服潑尼松和硫唑嘌呤，于1 m后癥狀明顯好轉出院。出院后繼續口服潑尼松和硫唑嘌呤，但5 m后癥狀再次復發入院，且很快出現雙側上肢無力，吞咽困難等癥狀，并于5 d后死于呼吸衰竭。患者脊髓MRI顯示延髓部位及脊髓C1-T4節段線狀高T2信號，增強掃描后明顯強化。

另外，患者有一妹妹，41歲，也于2 y前診斷為AITDs并甲狀腺毒血癥，實驗室檢查發現除AQP4-IgG陰性外，其它自身抗體包括ATAbs檢測結果均與患者類似。

2　討　論

本例患者為中年女性，既往有雙側視力下降的病史，急性起病，表現為雙下肢乏力及橫貫性感覺障礙等脊髓損傷癥狀，脊髓MRI發現頸胸段脊髓長節段高T2信號，視覺誘發電位檢查發現雙眼P100潛伏期輕度延長，AQP4-IgG抗體陽性，符合NMO診斷標準，可以確診為NMO[1]。另外患者有脫發，心悸等甲狀腺毒血癥狀，甲狀腺功能檢查符合甲狀腺毒血癥，ATAbs檢測發現同時存在高滴度的TG-Ab、TPO-Ab，和TR-Ab三種自身抗體，可以診斷為AITDs合并Graves病[4]。

NMOSD患者合并AITDs多見于亞洲人群[2，3]，Gao等發現NMO患者較MS患者更多伴有甲狀腺功能或甲狀腺抗體的異常，且異常升高的TG-Ab與NMO患者的復發頻率相關[3]，Lu等報道在中國NMOSD患者中，伴有甲狀腺疾病和高滴度ATAbs的比例較高，且高滴度的TPO-Ab與NMO患者脊髓損傷的嚴重程度相關[5]，另外伴有延髓損傷的NMO患者更多伴有AITDs，且通常具有更加嚴重的神經系統癥狀，預后不良[6]。本例NMO患者血清中，包括TR-Ab在內的三種ATAbs均極度升高，且伴有明顯甲狀腺毒血癥，在以往的報道中極為少見。雖然在第一次發病時應用免疫抑制劑獲得較好療效，但出院后在繼續應用免疫抑制劑的情況下仍然短期內復發，且累及延髓，進展迅速，提示我們，高滴度的三種ATAbs同時存在且伴有甲狀腺毒血癥可能代表了一種預后更差的NMOSD亞型。

有研究認為NMO與一系列自身免疫性疾病如SLE、干燥綜合癥等具有共同的遺傳背景[7]。本例患者的妹妹也被診斷為AITDs及甲狀腺毒血癥，提示二者可能具有體液免疫缺陷的共同遺傳背景，在某些環境因素的觸發下，更易發生多種自身免疫性疾病。

最后，本例患者提示我們，對于伴有多種ATAbs升高，尤其是TR-Ab明顯升高，且具有明顯甲狀腺毒血癥的NMOSD患者，可能需要采取更強的免疫抑制治療，如丙種球蛋白，血漿置換等方法。

[1]Wingerchuk DM，Banwell B，Bennett JL，et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. Neurology，2015，85(2)：177-189.

[2]Nagaishi A，Takagi M，Uemura A，et al. Clinical features of neuromyelitis optica in a large Japanese cohort：comparison between phenotypes [J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，2011，82(12)：1360-1364.

[3]Long Y，Zheng Y，Chen M，et al. Serum thyroid-stimulating hormone and anti-thyroglobulin antibody are independently associated with lesions in spinal cord in central nervous system demyelinating diseases [J]. PLoS One，2014，9(8)：e100672.

[4]Dong YH，Fu DG. Autoimmune thyroid disease：mechanism，genetics and current knowledge[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18：3611-3618.

[5]Li H，Dai Y，Wu AM，et al. Anti-thyroid antibodies and cerebrospinal fluid findings in neuromyelitis optica spectrum disorders [J]. J Neuroimmunol，2015，281：38-43.

[6]Wang Y，Zhang L，Zhang B，et al. Comparative clinical characteristics of neuromyelitis optica spectrum disorders with and without medulla oblongata lesions [J]. J Neurol，2014，261(5)：954-962.

[7]Cho JH，Gregersen PK. Genomics and the multifactorial nature of human autoimmune disease [J]. N Engl J Med，2011，365(17)：1612-1623.